Travmatska poškodba možganov pri otrocih. intrakranialna krvavitev

V nasprotju z NAO, intrakranialni hematomi (ICH) niso pogost zaplet TBI, pa so vzrok smrti otrok travme sprva združljivo z življenjem. S pravočasno diagnozo in zagotavljanju ustrezne pomoči otrokom z ICH lahko vrnejo v normalno življenje.

To pripisuje poseben pomen tega kontingenta žrtev.

Pred razpravo vsako vrsto intrakranialnih hematomov primernih za dodelitev njihove skupne značilnosti.

Glavni med njimi so naslednji:

- vzrok intrakranialnih hematomov pri otrocih so lahko tudi minimalen mehanske obremenitve na dojenčka glave;

- Otroci, mlajši od 1 leta, prevladujejo subduralna akumulacije (hematom, hygroma, hemoragični izliv), nato pa je glavni pomen imajo epiduralni hematom;

- V večini primerov pri otrocih v zgodnjih stopnjah svojega nastajanja, intrakranialne hematoma imajo klasične nevrološke simptome in njihova diagnoza je mogoče le s pravočasno uporabo tehnik nevrološkega slikanja (metoda izbire je CT in CS);

- najbolj obetavno v predkliničnih diagnozo intrakranialnih hematomov in ovrednotiti njihov razvoj je CSS, omogoča pregledovanje diagnostiko in spremljanje strukturnih sprememb v kranialno votlino;

- v odsotnosti klasične nevrološko vzorca, da bi se pravočasno diagnosticiranje intrakranialnih hematomov pri otrocih je CT smotrno izvesti v prisotnosti enega ali več spodaj naštete karakteristike: dejstvo znatne mehanskim delovanjem (na primer, padec iz velike višine), povečali stopnjo motnje zavesti, intenzivno ali povečanje glava bolečina, ponovi bruhanje, zlom lobanje ali krče pripadki- razširitev te navedbe pri otrocih s prirojenimi nepravilnostmi v možganih, izrazita GI rotsefaliey, še posebej po operacije likvoroshuntirutoschih in strjevanja motnje;

- Skoraj vse post-travmatski hematom lahko privede do sekundarne poškodbe možganov, ki je razlog, zakaj je vedno treba upoštevati zaznavanje otroka ICH kirurška odstranitev kot možnost najverjetnejši zdravljenja;

- slaba prognoza je povezano predvsem z dejstvom, da je diagnoza intrakranialnih hematomov prepozno, in kirurško zdravljenje se izvajajo v ozadju stanje dekompenzacije otroka;

- intrakranialni hematom se lahko oblikujejo delayed-, tudi po več tednov po TBI, tako da, ko je to potrebno nenavaden sedanji posttravmatski obdobje ponovno uporabiti možganskega slikanja tehnik (CM, CT);

- 10-12 dni po TBI intrakranialni hematom ni mogoče vizualizirajo s CT (imenovana "izodensnye hematom");

- Majhen intrakranialni hematom lahko spontano izzvenijo po 2-4 tednih, je to podlaga za razvoj taktike konzervativno zdravljenje modrice, vendar se lahko uporablja samo v bolnišnicah, kjer je v vsakem trenutku lahko imajo nujno CSS in / ali CT raziskave in izvršen nevrokirurški. Ta strategija je mogoče le v odsotnosti kliničnih manifestacij hematom.

Glede na klinične in morfološke značilnosti intrakranialnih hematomov delimo na akutne, subakutne in kronične.

Akutna vključujejo tiste, ki se klinično kaže v prvih dveh dneh po poškodbi in / ali označena z gosto teksturo (pregibi krvi) a. Subakutne imenuje hematomi, prva nevroloških znakov, ki se pojavljajo v obdobju od 2 dni do 2 tedna po poškodbo glave, in so morfološko votlina napolnjena s tekočino spremenila krvi (liziranih krvnih strdkov) o.

Po dveh tednih, ona začne oblikovati okoli hematoma kapsulo, ki je znamenje prisotnosti kronične hematom.

Pojav tehnikami možganskega slikanja in sposobnost pre-klinične diagnoze hematom na prvi načrtom za njihovo delitev na akutne, subakutne in kronične postavlja nobenega čas kliniki in doslednost hematom in prisotnost kapsule. Stopnja povečanja opredeljujejo klinične manifestacije vira krvavitve (arterijsko ali vensko), narava vaskularne poškodbe (rupture ali razpoke) tvorjen hematom lokalizacije in pojavov, ki spremljajo spremembe intrakranialnih (travmatskih ali ozadja).

Video: intrakranialni tlak (nasvet zdravnika na YouTube)

Ta dejstva kažejo, da bi moral biti eden od najpomembnejših načel neuropaediatrics "pozorna gematomnaya" klinični zdravnik.

Nevarna zmota je upal, možnost predčasne klinično diagnozo intrakranialnih hematomov le na podlagi ocene kliničnih manifestacij. priority Awareness techniques nevroloških posnetkov bo hitro prepoznavanje hematom, ter tako izključiti možnost "absurdno neyrotravmatologicheskoy nenadni smrti" ( "in dejal, da je umrl" sindrom).

subarahnoidna krvavitev

Subarahnoidna krvavitev (SAH) z subduralni hematom in epiduralnymi do oddelek 852 pri delitvi Trauma "Mednarodne klasifikacije bolezni, 10. revizija (1996).

Vendar pa je v zadnjih smernic, namenjenih za poškodbe možganov pri otrocih, ta vrsta patologije ne šteje.

Hkrati pa je najpogostejša vrsta travmatične intrakranialnih krvavitev, in zato menimo, da je primerno, da se ločeno upoštevati njihove posebne otroke. Takojšnje vir te vrste krvavitev žilni poškodbe ali pial površina možganske skorje plovila (nezvezne, erozijski ali Mer-deznogo značaja v hudih motenj vazomotoričnih).

Razlikovati razpršeno in lokalno SAC.

Video: subarahnoidna krvavitev

Pred kratkim se običajno nahaja v skorje možganskimi poškodbami ali lahko izpolnite eno od možganskih cisterne, ki tvorijo tako imenovani subarahnoidne hematom. V večini primerov so difuzna SAH in kri postopoma napolni ves prostor in likvorju možganov bazalnih cistern.

Kri in njegovih razpadnih produktov privede do razvoja aseptični meningitis, cerebralni vaskularni krč, in prehodnih motenj resorpcije SSO. Pojavnost CAA je v neposrednem sorazmerju z resnostjo TBI.

V mlajših starostnih skupinah je SAH običajno povezana z zlomov poškodbe lobanje in možganov.

Za starejše otroke, je značilna kombinacija NAO z središč poškodbe možganov in nastanek tipične klinične slike.

Vključuje mening sindrom, večji ali manjši meri in v kombinaciji s kontaktnimi cerebralni simptomi in vegetativnih motenj. Otroci se pritožujejo zaradi hudih glavobolov, je redno nemir z dezorientiranost, ponavljajoče bruhanje.

Obstaja splošen, osrednja redko, epileptični napadi. Značilno je, da takoj po TBI pojavi in ​​rastejo fotofobija, težave gibanja zrkel, bolečine in nelagodje v njih, hiperestezijo, otrdel vrat, simptom Kernig morebitne patološke reflekse.

Pri preverjanju tonus mišic vratu se morajo zavedati možnosti materničnega vratu zlome hrbtenice. Meningealnimi simptomi ponavadi rastejo za več dni po poškodbi, je povišana. Zadnja traja 7-14 dni in je posledica draženja uravnavanje temperature centra krvi in ​​njegovih razpadnih produktov.

Z znatno CAA CT in MRI lahko zazna povečano gostoto slike in bazalnih cistern Sylvian reža (Sl. 27-9). ZDA prepričljivo simptomi šah ne obstaja.

Najbolj zanesljiva metoda za diagnozo SAH je lumbalna punkcija.

Vendar pa bi bilo izvesti šele po izključitvi intrakranialnih hematomov in znaki izražena možganski edem. Treba je opozoriti, da izvaja diagnostična punkcija v pogojih ni razkrila intrakranialni hematom ali visok intrakranialni tlak lahko privede do možganske yatrogenngh dislokacij.

Sl. 27-9. CT slik iz masivnega subarahnoidno krvavitev (fant 12 let). Axial rezine. Vidno vzorec visoka gostota možganov sulci in Interhemisferna precepu.

Tveganje motenj kršitev malo odvisna od količine izpisanih alkoholnih pijač prek postdural školjk punkcija napakah v periduralnte in paraspinal mehkih tkiv lahko puščajo precej CSF. Poleg tega, ko mladoletna CAA lumbalno punkcijo, ki je potekal v prvih dneh po poškodbi, ne more zaznati prisotnost krvi v CSF.

SAH je znak pobarvan krvnega cerebrospinalni tekočini, ki teče običajno pod tlakom. Intenzivnost krvavitve ocenjevala števila rdečih krvnih celic v cerebrospinalni tekočini. Obstajajo 3 stopinje CAA - (. Več kot 100.000 eritrocitov 1 xl CSF) rahlo (. Ne več kot 10.000 eritrocitov v 1 xl CSF), zmerna (. Od 10 000 do 100 000 eritrocitov v CSF I l) in težke CAA. Z nadaljnjo krvavitev v osnutku CSF našel sveže in spremenjenih eritrocitov.

Glavni cilj terapevtskih posegov na šah - zaustavitev krvavitve, ščetkanje CSF in preprečevanje zapletov.

Otroci z diagnozo šah predpisal strog počitek v postelji, katerih trajanje je odvisno od otrokovega stanja (v povprečju okoli 10-14 dni).

Eden od osnovnih načinov intenzivno rehabilitacijo CSF ​​- se ponavlja ledvena lukenj z rejo spremenjen CSF, ki zagotavlja sanitarij po 7-10 dneh (naravna preureditev pojavi po 2-3 tednih.).

S pomembno NAO spinalne punkcije ponavljalo vsake dva dni (pred reorganizacijo alkoholnih pijač), in alkoholnih pijač pritiska poskusite ne zmanjša pod normalno. Po večkratnih ledvena lukenj oblikovali mikro perforacija možganske ovojnice, s pomočjo katerih odvajanje CSF iz razpadnih produktov, ki spodbuja starejša in njeno ponovno prilagoditev zmanjšanje ICP. Kot čistilno CSF ​​klinični simptomi regresijo. Ponavadi pride do izboljšanja v 3-5 dneh s poznejšo normalizacije stanja za 2-3 tedne (z ugodno seveda).

Ko masivni CAA priporočljivo intenzivnejše metode rehabilitacije CSF (npr podaljšana zunanja drenaža CSF).

Znaten ali ponavljajočo SAH povzroči disfunkcijo arahnoidnih resic in tvorbo giporezorbtsii poettravmaticheskoy hidrocefalusa.

epiduralna hematom

Epiduralna hematom (EDH) predstavljajo 2-4% vseh poškodb glave so najbolj pogost tip modrice pri otrocih.

EDG imajo svoje značilnosti in jih je treba upoštevati pri izbiri optimalne diagnostiko in zdravljenje politike. Vzrok za krvavitev pri EDD poškodovano mening stene arterijo venskih sinusov redko diploeticheskih žile.

Večina EDG pojavijo po "ne-hudo" poškodbo glave. Pri majhnih otrocih, ki so pogosto v kombinaciji z zunajlobanjskega hematom, ki lahko dosežejo velike velikosti, dosegla pri dojenčkih do 180-200 ml. V teh primerih, vodilni simptomi so anemija in hemoragični šok.

Klasični za MG s "svetlobno vrzel" je mogoče najti v manj kot 10% otrok.

Sum MG če pride v primerih, ko je otrok po relativno manj hudo TBI ni opaziti jasnega izboljšanja po 24-48 ur po poškodbi. Če je otrokovo stanje poslabša, in je kraniogramme obstajajo znaki zloma lobanje, je verjetnost EDG postane zelo visoka.

Najbolj značilne prisotnosti EDG linearnih zlomov sekata utorov srednji mening arterije ali venskih sinusov, redko depresivnega zlomi pri projekciji teh struktur.

Edina možnost predkliničnih diagnoza MG je uporaba CM-pregleda. Z vse večjo uporabo CT klinične manifestacije pogosto zagotavlja pravočasne diagnoze Edd (pred znakov možganske motenj) (sl. 27-10).

Sl. 27-10. CT slik epiduralyyuy akutna hematom v pravo časovno območje, ki ga spremlja možganskega edema (deček 13 let). Pokazala območju močne gostote v obliki bikonveksne leče in difuzno zmanjšuje intrakranialnega videl vsebuje cerebrospinalno tekočino.

Dimenzije EDD se lahko poveča v roku 1 do 2 dni, če pa je bila odkrita v prvem dnevu in ni mogoče objektivno ovrednotiti dinamične strukturne spremembe v intrakranialni (npr, z večkratnim CT ali ZDA spremljanja), potem je smotrno odstraniti hematom nujno uporabo tradicionalnih kraniotomija.

Rabljeni osteoplastic kraniotomija, da nastane kot prost kostni loputo in zaplato na nogi pokostnice.

Po odstranitvi hematom TMO zašite s pokostnice robov kostnega defekta in v osrednjem delu kosti lopute (2-3 materiala za šivanje). Uporaba presadka kosti na nogi izvajanja pokostnice zahteva še posebej skrbno hemostazo kot nadaljevanje visoke kostni presadek prekrvavitve zaradi pokostnice povečuje tveganje ponovne EDD.

Po odstranitvi EDG je treba izključiti možnost subduralna nabiranja tekočine (hematoma, hygroma). Otroci TMO pregledna, tako subduralni hematom pogosto mogoče odpraviti TMO med pregledom. Na najmanjšega dvoma, treba spremeniti subduralni prostor po majhen rez z dura mater. Pri uporabi intraope-prehrane CSS specifikacijo diagnoze v času delovanja se zagotavlja neinvazivno metodo.

Če je otrok bil v uporabi do kome ali v intervencijskih žarišč zaznati veliko možganske poškodbe, operacija je zaželeno, da se dokončanje implantacije senzorja za snemanje intrakranialni tlak.

kirurški rezultati so dobri v tem primeru, če se postopek izvede pred začetkom kome. Smrtnost v nezapleteno EDD smejo približati ničli.

Na žalost, zamudo diagnoza in EDD kombinaciji z drugimi hudimi poškodbami privede do dokaj visoko splošno stopnjo smrtnosti, ki je približno 10%.

Posebnega pomena so EDD zadnja kotanjo.

Najdemo jih pri otrocih je redka, vendar zasedajo vodilno mesto v strukturi travmatskih poškodb zadnjemu Fossa vsebine.

Skoraj vedno vzrok za njih je lokalna travma temenske regiji. Ti otroci imajo 80% našel zlom temenske kosti, običajno prehodu venskih sinusov in razlike glede na foramen magnum. vir krvavitve v večini primerov je poškodovan sinusni (venska krvavitev), tako hematom kopiči razmeroma počasi. To je običajno enostranska in se lahko širijo supratentorial (subsupratentorialnye gamatomy).

Klinična slika je netipično, najpogosteje pa videti, da traja nekaj dni po travmo temenske stalen glavobol, bruhanje, možne motnje koordinatornye. Najpomembnejši klinični kriterij hitro (včasih katastrofalno) poslabšanje otrokovega stanja po obdobju relativne blaginje, ki traja nekaj dni.

Večji pomen v diagnostiki EDD posteriornega Fosse je CSS-pregled in RT.

Vendar subakutni Edd možnost izodensny karakter hematom, ki je pokazala le na sekundarnih značilnosti CT (deformacijskih in dislokacijo IV-th ventrikel).

S povečanjem nevroloških motenj, je potrebno kirurško zdravljenje za vse bolnike, tudi z majhno hematomov v zadnji Fosse. Operacija je namenjen odstranitvi hematom ali zmanjšanje intrakranialnega tlaka (zunanja drenažo prekata, implantacija Ommaya rezervoarjem).

Zaradi nevarnosti zračnega embolije (zlasti v manj razvitih zlomov v območju sinusov), otrokov položaj na operacijski mizi "seje", bi bilo treba uporabiti le v izjemnih primerih.

Kraniotomija načrtovanju je treba upoštevati položaj venskih sinusov.

Glede na lokacijo hematom se uporablja vzdolžno ali paramedian rez mehkega tkiva in manjše velikosti resekcijo temenske kraniotomija. Ko je treba odstraniti depresivni zlomi večjih venskih sinusov razseljenih v votlino lobanje kosti fragmenta šele potem, ko je okoliški dura mater pogosto izpostavljeni. V primeru prekomerne krvavitve iz sinus morali hitro spremeniti položaj tabele za dvignjeno bolnikovo glavo, ob upoštevanju, da je večja glava, večje je tveganje za zračni embolije.

zadnji Fosse EDH vedno predstavljajo nevarnost za pacientovo življenje, in zato je treba, kjer je to mogoče, je treba opredeliti čim prej, vendar tudi v široki uporabi CT, po večini avtorjev, da je to le redko mogoče. Osnovni vidik zgodnja diagnoza se je očitno povezano z US-pregleda.

Kdaj lahko EDD povzroči nevrološke motnje po dovolj dolgem obdobju po poškodbi (12 dni).

Prava incidenca subakutne in kronične MG pri otrocih ni znan. Po različnih avtorjev, se giblje od zelo redkih primerih do 10%. Te hematoma zaznali pri otrocih, ki zaradi pomanjkanja dokazov v akutnem obdobju travme, CT izvedli le v primeru zamude pri nevroloških motenj.

Subduralni hematom in hygroma

Subduralna akumulacije vključujejo subduralni hematom, subduralni hygroma subduralna in mešanih skupin.

Anatomske in fiziološke vzroki in mehanizmi za nastanek tovrstnih skupin se razlikuje od tistih dojenčkov in podrobno opisane v prej (gl. Oddelek "Rojstvo poškodbe na glavi").

subduralni hematom (SDG) odkrili pri 8% otrok s hudo travmatične poškodbe možganov.

vir krvavitve navadno most žile, tako da je volumen hematoma poveča relativno počasi, postopoma obstaja dovolj resna stiskanje in premik možganov, lahko pride do napadi, motnje gibanja in motnje zavesti. Ena izmed najbolj verjetnih vzrokov za povečano modrice - ponavljajoča krvavitev v svojo votlino. SDG lastnosti pri otrocih je težnja njih širiti v vrzeli in Interhemisferna čez obe hemisferi.

Klinična slika je pogosto netipično, njegove glavne sestavine, je pomanjkanje izboljšanje ali poslabšanje otrokovega stanja. Na žalost, to diferencialno diagnostiko znak je nevarno, ker je poslabšanje pogosto dramatične.

Zaradi suma LDH nujno potrebne CSS in / ali CT, sledi kraniotomija.

Po odstranitvi hematoma možganih postopoma zravnal. LDH je mogoče kombinirati z drugimi resnimi lobanji poškodb, tako da je kirurška evakuacija hematoma je le del celovitega kompleksa zdravljenja, je glavni namen je boj proti možganskega edema in intrakranialno hipertenzijo.

Subduralnye hygroma predstvalyaet a subduralni kopičenje CSF in imajo veliko skupnega z subduralni hematom (sl. 27-11). Pojavljajo se zaradi očitne vrzeli arahnoidalnoy lupine, najpogosteje v bazalnih cisterne.

Subduralna mešanih skupin označen s tem, da so v subduralni vesoljski spremenila krvi in ​​cerebrospinalne tekočine. Pojavljajo se na travmo, ki jo spremlja poškodbe arahnoidnih membrano in ožilja v parasagittal regiji (mostič venah in arahnoidnih resic). V subduralni prostor izkaže kot CSF in venske krvi.

Ko Hygroma subduralni ali mešane grozdi klinične manifestacije običajno mehkejši kot pri hematoma in generična načela diagnozo za vse tri vrste subduralna enakih skupin. Pri zdravljenju pomena so punkcijo tehnike (chrezshovnye, chrezrodnichkovye, perosseous punkcija). Včasih boste morali zateči k več predrtja, in v nekaterih primerih za bypass operacije (subduralni-peritonealna Mešalni ventil sistemov nizkotlačni).

Sl. 27-11. MRI slika (aksialna T2-tomogramom)

Pri nekaterih otrocih, klinične manifestacije subduralna akumulacijah pojavijo po daljšem obdobju po TBI (tednov mesecev).

Pogosto dojenčki opazili subduralni tekočinsko akumulacijo različnih barvah (ksantohromnaya, krvava) razporejeni v obeh možganskih polobel razmnoževalnega v Interhemisferna režo vsebuje povečano količino celic in proteina.

Ti otroci, v večini primerov, ne more razkriti prisotnost zgodovine travme, zato je njihovo poreklo pogosto ne posodabljajo. V literaturi se ti grozdi imenuje "subduralni izliv" in njihova etiologija še vedno v obravnavi.

Med najbolj verjetnih vzrokov, se imenujejo postvospalitelnye kršitve žilno prepustnost možganskih ovojnic in spremembo v lobanji pretočna paritet (kraniotserebralnaya nesorazmerja). SCT vrednost v primeru subduralnogo izliva pri dojenčkih očitno močno pretirane.

V kronični subduralni akumulacije otrok razdražljiv, bruhanje opazili, makrokraniya, dolgoročno ohranjanje velikega Fontanelle in relativno velikega obsega njo.

Pogosto ti otroci imajo epileptične napade. Posebne značilnosti, kot so, na primer, hidrocefalus (stagnacija v fundusa, simptom zahajajočega sonca, nobenih večjih izbokline velika fontanel lasišča žile itd), je praviloma ne zgodi.

Obektivizatcija intrakranialna strukturnega ravnovesja je doseženo z uporabo CS, CT in MRI. Ponavadi Zaznali dvostransko zunanjo nabiranja tekočine, ki se razlikuje od razširjene subarahnoidno prostoru (sl. 27-12). Vendar pa imajo pogosto težave tudi s podatki možganskega slikanja so subduralna akumulacijah ovirajo odtok CSF, lahko pride do sočasne razširitve Subarahnoidalna prostore, ki se nahajajo oddaljeni stiskanje regijo.

Sl. 27-12. CT slika dvostranski ponavljajoča subduralni kopičenje tekočine s precejšnjo Mass Effect (punca 6 mesecev). V ponovljenih predrtja subduralni pridobljeni hemoragični obarvano tekočino.

Prepoznavanje dojenčki kronični subduralni akumulacije, spremljajo klinični simptomi in / ali povečanje njegove velikosti, označuje kirurškem posegu.

Glavni cilj delovanja - odstranjevanje tekočine za odstranjevanje intrakranialna hipertenzija, obnovo naravnih kraniotserebralnyh odnosov in normalizacijo likvorja, hemodinamskih. Trenutno kraniotomija pri zdravljenju te kategorije otrok je le zgodovinskega pomena.

Izkušnje mnogih nevrokirurgi kaže, da pri ponovljenih subduralna punkcija pogosto vodi do izginotja subduralna akumulacij. Iglanje poteka na 3 cm stranskih in vzdolžne osi v velikem fontanel (chrezrodnichkovaya subduralni vbodom) ali preko koronarne šiva (chrezshovnaya subduralni vboda). tekočina odtok mora biti spontan, depresije pred Fontanelle, vendar pa ne sme pokazati več kot 25 ml na strani. V večini primerov, je treba izvesti multiple prebodeno s ponavljajočimi študij CT.

Druga pogosta metoda je dovolj zaprt zunanji subduralna drenaža. Vendar slabosti metode so tveganje punkcijo periodičnega krvavitve, kot tudi velikih nihanj intrakranialnega tlaka med evakuacijo dovolj velik obseg grozda.

Dolgoročna zunanja drenaža, tudi pri ustvarjanju dovolj dolgo podkožnega predora katetra, je preobremenjeno z razvojem infekcijskih zapletov, in je izjemno težko pnevmotssfalii nego dojenčkov.

Trenutno metoda izbire je Mešalni nizkotlačni sistemi subduralna-peritonealno.

Poleg tega je enosmerna bypass operacijo je a učinkovit za dvostransko zastojev. V primeru normalnega turgor možganov, je slednji popolnoma zravnal po 2-3 mesecih. Če je atrofija, ali je bil pred tem naložila ventrikla mešalnega ventila, nato soočiti s kopičenjem težko. To zahteva daljši obvod. Pri čemer mora biti tlak odpiranja z mešalnim subduralna biti nižja od prekata.

možganska krvavitev

travmatična možganska krvavitev otroci so veliko manj pogosti kot subarahnoidno, subduralni krvavitve ali epi.

Njihova velikost se lahko razlikujejo od majhnih, razpršenih krvavitve do velikih strdki krvi. Majhne krvavitve se imenujejo točke ali pstehialnymi. Krvavitev, katere prostornina je večja od 5 ml, se navadno imenuje možganska hematom. Možni intracerebralno Tip krvavitve hemoragični impregnacijo. Ti se nahajajo v območjih poškodbe možganov, pogosto v skorje oddelkov, ki tvorijo precej obsežna področja možganov, kri imbibirovannye {hemoragični kontuzije možganov).

Mora izbrati več najbolj verjetnih mehanizmov intracerebralno krvavitvijo označen z določenim zaporedjem primarnih in sekundarnih poškodb:

• površinska poškodba možganov kortikalne primarno posledica krvavitve Poškodba posode v bistvu razteza v površinskih področjih možganov;

• površinski možganske poškodbe, hemoragična nekroza in impregnacije, sproščanje vazoaktivnih snovi, lokalne motnje avtoregulacije, lokalna hiperperfuzije na območjih z okvaro žilnega upora, sekundarni (zapoznele) hemoragija vključujejo predvsem površino možganov;

• Kompleksna rotacijsko gibanje različnih plasti možganov, vrzel temelji žile, intracerebralno hematom, razprostira v glavnem v globokih delih možganov;

• Kompleksna krožno gibanje različnih plasti možganov trenutne hiperekstenzijo ali delne poškodbe osnovnih krvnih žil, vaskularne spazem lokalni ishemije, lokalno postischemic hiperperfuzije v okvarjene žilne stene, krvavitev v ishemije coni z preferencialno proliferacijo hematom v globokih predele možganov.

Če je škoda velika vene, venski sinusov, ali stiskanje, razen hematoma lahko pride do tromboze in venskih sinusov, skupaj s povečanjem venske hipertenzije.

Klinične manifestacije intracerebralno krvavitev običajno zakriti drugih s tem povezanih travmatičnih poškodb (npr infarktov, hematomi ovojnico in tako naprej.). V primerih, ko je otrok še ni predvidena diagnoza (ni poklon izboljšanje ali poslabšanje zapoznelih not), bi morali vedno izključujejo znotrajmožganske hematom.

Podlaga diagnostika - Echo npr CSS-presejalni, CT / MRI (Slika 27-13, 27-14, 27-15.).

Možganska hematom se nahajajo predvsem v čelnem ali časovnih mešičke. Globoko v notranjosti možganov hematomov so na splošno manj nevarni od velikih območjih hemoragične poškodbe, ker so manj verjetno, da povzroči razpad možganov ali krši odtok CSF.

Večina malih spontane možganske krvavitve se resorbira v 2 3 tednih, zato njeno zdravljenje je predvsem konzervativno usmerjena v lajšanje možganskega edema. Ko hemoragične modrice dokaj visoko tveganje napadov, ki upravičuje imenovanje profilaktično proti krčem zdravljenja v akutni fazi, nato pa v roku treh mesecev po poškodbi.

Včasih traja dlje, za zdravljenje.

Uporaba CS-spremljanje ali ponoviti CT / MRI študij omogoča objektivizirati učinkovitost konzervativno zdravljenje in pravočasno spremembo politike zdravljenje, s pomočjo operacije.

Treba je poudariti, nujnih in načrtovanih indikacije za operacijo v tej skupini otrok. Nujne operacije se izvajajo na:

a) velika intracerebralno hematom;

b) povprečna velikost intracerebralno hematom v primerih kombinaciji z obsežnimi žarišč možganov zmečkanine čelnega in / ali časovno lokalizacijo;

c) velike izolirani izbruhi hemoragične zmečkanine možganov, skupaj s hitrim, značilno in klinično odpornega povečanja intrakranialno hipertenzijo. V zadnjem primeru je namen tega postopka je, da odstranimo neživa možganskega tkiva, kar prispeva k večji učinkovitosti nadaljnjega medicamentous zdravljenje intrakranialno hipertenzijo.

Načrtovane posege izvedemo z najmanj stabilnih nevroloških motenj dovolj velik intracerebralno hematom, ki ne zmanjšuje ali pa počasno povečanje volumna. Hematom se lahko črta, ko kraniotomija mozaik ali punk-pot skozi luknjo v pion igle.

Dva dejavnika bi bilo mogoče dati prednost kraniotomija: lokacija, površina hematoma in prisotnost satelita tlačni komori je treba odstraniti. Chrezpunktsionnoe odstranjevanje hematom prikazan na svoji lokaciji v notranjosti ali funkcionalno pomembnih področjih možganov.

Na razmeroma plitvo globino hematoma stereotaksichsskuyu priporočljivo uporabiti navigacijo in endoskopsko tehniko. Pomemben korak v kirurgiji za intracerebralno hematomov je intraopsratsionnaya CSS, ki zagotavlja natančno orientacijo, minimalno invazivne dostop do hematoma in ocenjevanje popolnosti njegovi odstranitvi. Pred operacijo je potrebno pripraviti na morebitno transfuzijo.

Sl. 27-13. CT izobrazhenis velike akutne možganske hematom na desni čelnega režnja (deček 3 mesece). Odkriti znaki preboj krvi v desnem stranskem in tretjih prekatih možganov (A) tamponada svežnja četrtega prekata kri (B).

Sl. 27-14. MRI slik (aksialni T2-tomografija) akutna hematom uporablja levo poloblo na malih možganih (deček 12 let). Pokazala visoko intenziteto signala v hematom na področju območja, znaki tamponada svežnja četrtega prekata kri.

Sl. 27-15. Primerjalni možnosti MRI in CT v diagnostiki akutnega hematoma vnutrimozgichoy lsvy okcipitalnem regija (fant od 12 let). A - aksialnayaPP-tomografije. B - aksialni T2-tomografije. B - CT v aksialni ravnini.

MRI-slika v načinu EP, ni jasne razlike v jakosti signala od hematoma in sosednjih področij možganov. MRI T2-dobro ponazarja območje patoloških sprememb, vendar je zaradi intenzivnosti signala ne razlikuje od CSF. CT izkazalo najbolj informativne, razkrivajo tipične znake intracerebralno hematomov (prisotnost patološkega območja visoke gostote).

Ob odkritju otroka možganska hematom, ne smemo pozabiti na možnost prodora na travmo, vstopna odprtina je včasih težko najti.

Pri bolnikih s ponavljajočim se intracerebralno hematoma in pomanjkanje prepričljivih anamnezo poškodbe glave, je treba izvesti cerebralno angiografijo izključiti možgansko anevrizmo. Optimalna čas njegovega izvajanja - po stabilizaciji otrokovega stanja.

Odloženi hematom

Eden od problemov otrok neurotraumatology so tako imenovani zamudo intrakranialni hematom.

Niso ugotovili na CT opravljenih v zgodnji fazi po poškodbi.

Vendar pa je večkratna uporaba tehnik nevrološkega slikanja, ki je potekala v povezavi s poslabšanju stanja otroka je sposoben zaznati tipične znake intrakranialni hematom. Ker stanje dekompenzacije pri otrocih je hitra (sindrom "nenadno poslabšanje" in "nenadna smrt"), tak hematom je resna grožnja za življenje rezultatov iletalnye bolnikov je mogoče opaziti tudi v bolnišnicah z nočni sposobnost CT. Lahko se odloži kot epi- in subduralni in intracerebralne hematomov.

Je čas njihovega nastanka - od nekaj dni do nekaj tednov.

Mehanizem nastanka zamude pri hematomov, ni povsem jasno. Najverjetneje so oblikovane z zmanjševanjem vnutricherepnogodavleniya (spontano ali na podlagi zdravljenja), in krvavitve iz poškodovanih žil, najprej stisnjen okoliške strukture. Odloženo hematom se lahko pojavi tudi v primerih zmanjšanje intrakranialnega tlaka po kirurški dekompresija lobanje. Tako se hematom lahko nahaja tudi kontralateralno v zvezi z operacijo.

Odloženi hematoma ponavadi pojavijo hude poškodbe glave, ko zelo težko oceniti dinamiko nevrološki status otroka. V teh primerih je posebnega pomena je spremljanje intrakranialnih državnih (EOS in ICP). Negativna dinamika spremljati parametre, označuje nujno ponovite CT.

Treba je opozoriti, o možnosti nastanka odloženih EDG, ki se lahko pojavi tudi pri tako imenovanih "Non-hudo" poškodbo glave.

Takšne hematom nevroloških posnetkov tehnike niso zaznali pri sprejemu. Le ponovni pregled otroka 3-4 dni po poškodbi dopušča čas, da prepoznajo te vrste patologije s pomočjo mejnik US-pregleda ali CT / MRI. Klinično očitna zamudo hematom ali odsotnost pričakovanega izboljšanja postopno poslabšanje otrokovega stanja po krajšem obdobju, ki ga zaznamuje stabilen tečaj.

Resne težave, povezane z zamujenimi hematomov pri otrocih, ki delujejo za hematomov, odkritih v začetnem vrednotenju.

Če imajo, po obdobju izboljšanja, ponovno pobral nevroloških motenj je običajno povezana s ponavljajočimi se zdravniki že izbrisana hematom in reoperacijo se izvaja z revizijo Remote hematom na terenu. Vendar pa je takšna revizija opravljena v primerih zapoznele hematom drugih mestih lahko bistveno vplivajo na prognozo.

Zato je pred revizijo oddaljenega hematoma posteljo vedno potreben, da vizualizirati intrakranialni stanje.

Neinvazivni in minimalno invazivno zdravljenje

Tradicionalne kirurške metode zdravljenja intrakranialnih hematomov značilna znatno travmatično.

To se uporablja precej široko kraniotomija, izvedli diagnostiko težnjo mozga in subjektivno nadzor kakovosti, ki ga opravi manipulacijo. Pri načrtovanju nevrokirurgiji ne uporabljajo take klasične metode. V zadnjih letih nov oddelek za nevrokirurgijo, ki je bil imenovan "minimalno invazivne nevrokirurgija" (MIN). Njena glavna značilnost je, da izberejo najboljše (individualno) kirurški pristop, ki zagotavljajo minimalno kirurške travme v vsakem primeru.

Travma kirurgija se zmanjša z uporabo novih tehnologij na različnih stopnjah operacijo.

Natančno predoperativna usmeritev (CT in / ali magnetno resonanco) dovoljuje uporabo minimalno ustreznega rezom kože in kraniotomija. Uporaba intraoperativnim CSS omogoča natančen topografski informacijski intrakranialni strukturno stanje na odru za iskanje in nadzor popolnosti odstranitev nenormalno predmeta (FF-FF-navigacije in spremljanje). Stereotaktične, endoskopska in microneurosurgical tehnike zagotoviti minimalne invazivnosti kirurških posegov.

Uporaba tehnik MIN sporoči glavne možnosti za razvoj pediatrične nevrokirurgiji.

Vendar pa je največja pojavijo težave, ko poskušajo izvajati te sodobne tehnike v nujnem nevrokirurgiji. Določene so predvsem potreba ure delovanja CT aparatov in uporabo precej zapletene in drage sisteme instrumentacije za stereotaktičnega plovbo na. Uvedba ZDA-diagnostiki travmatičnih lobanji poškodb pri otrocih, kot tudi razvoj enostavnih in univerzalnih navigacijskih sistemov ustvariti pogoje za široko uporabo minimalno invazivne tehnike v neyrotravmato-vili pri otrocih.

Dolgoletne izkušnje so pokazale, da lahko nekateri intrakranialni hematom izginejo same, brez kakršnih koli posledic, ki je bila osnova za razvoj in izvajanje konzervativno zdravljenje intrakranialnih hematomov pri otrocih.

Metode nevroloških posnetkov celo dovolijo uporabo te taktično v majhni, skrbno izbrane skupine pacientov.

Uporaba konzervativno zdravljenje intrakranialnih hematomov se lahko uporablja samo v bolnišnicah, z možnostjo dinamičnega ocenjevanja intrakranialnega strukturna države (DC-nadzor, ponoviti CT) in opazovanje nevrokirurg, ki ima izkušnje pri uporabi te tehnologije. Glavna nevarnost je v možnost nenadnega poslabšanja stanja otroka z resnimi motnjami vitalnih funkcij.

Tri skupine bolnikov je treba, da so kandidati za konzervativno zdravljenje.

Prva skupina - otroci z izoliranim majhno EDD (ne več kot 15 mm v premeru in 40 ml obsega), hospitalizacije v bolnišnici v času vsaj 24 ur po TBI, ki nimajo ali minimalno izražen glavobol, nevrološke simptome in odpravo formacije vzdolžne osi.

Takšna hematom običajno zazna kot "naključno ugotovitev" s CM ali CT. V prisotnosti linearnega zloma lobanje prečka strugo srednjega meningealno arterije ali venskih sinusov, in ni nobene možnosti, da izvede US-nadzorovan konzervativnem zdravljenju seveda treba opuščena. Izjema iz te skupine so Edd v posteriorni lobanjsko Fosse, ali na podlagi srednjega lobanjsko Fosse. V teh in drugih primerih, EDG prepoznavanje prej kot 24 ur po se škoda takoj odstranijo.

Drugo skupino sestavljajo otrok s "majhni" EDG identificiranih najkasneje 24 ur po poškodbi, in nevrološke manifestacije so bodisi odsoten ali izrazili jasno razvoj povratne.

Tretja skupina vključuje otroke z intracerebralne hematomov majhne velikosti, z dobro ohranjeno otrokovega uma, minimalne nevrološke motnje in stabilno intrakranialni strukturni pogoj.

Z uvedbo CSS je postalo mogoče diagnoza intrakranialnih hematomov, ki se pojavljajo na začetku brez simptomov ali z minimalnimi atipičnimi funkcije (npr klinika pretres možganov). Te hematoma bilo prej običajno neopažen, saj ni bilo znakov za CT.

Predpogoj budnim čakanja je odsoten ali ni izražen, in nevrološke manifestacije stabilnosti, majhen volumen in ne hematomi po možganskega slikanja (CM, CT ali MRI) značilnosti srednjih možganov stiskanja.

V enoti za intenzivno nego, morajo ti otroci temeljito dinamično opazovanje z registracijo monitor osnovnih parametrov stanja vitalnih funkcij, ponavljajočih se raziskav in US-nevrološke obravnave.

Njihov glavni cilj - za oceno dinamike strukturnega in funkcionalnega stanja možganov. Naslednje različice klinično stanje in razvoj strategij zdravljenja. S povečanjem pri bolnikih Mass Effect je treba porabiti klasično kraniotomija odstranili hematom na običajen način.

V takih primerih je stanje CSS intrakranialni spremljanje omogoča zaznavanje sprememb v intrakranialnega privedejo do razvoja klinične dekompenzacije. Ko Kli-Niko-sonographic dinamična izvedba označen s postopnim tanjše in hematom zmanjšuje njegovega volumna čim nadaljevanje konservativne terapije. V primerih, ko je po pojavu znakov ZDA-utekočinijo hematomi (gluhi hematom s svetlo refleksa "meja dobiček") ne zmanjša obseg sebi, se hematom odstraniti.

Toda v teh primerih, se lahko izognete travmatično mozaik kraniotomija, z uporabo minimalno invazivne tehnike za odstranjevanje tekočih vsebine hematomov - stereotaktičnega in endoskopsko kirurgijo, punkcija zunanjo drenažo ali dolgotrajno drenažo oblikovana v subgalsalnuyu votlini (v "subgalealny žep").

Pri uporabi taktike konservativnogolecheniya v ZDA spremljanja je treba opraviti, kakor sledi: Prvi dan - vsake tri ure, drugi dan - po 6 urah in tri dni - na 12 ur in posledično 1-krat na dan, pred resorpcije podpludbe in odločitev o načinu njen izbris (endoskopska operacija, obrata subgalealnogo drenaža itd).

Sl. 27-16, 27-17 in 27-18 prikazuje rezultate endoskopske odstranitve intrakranialnih hematomov pri otrocih.

Možnost simultano odstranitev obsežne dvostranske subduralni hematom obeh Burr lukenj (sl. 27-18). V začetku tega otroka je dal ventriculoperitoneal mešalnega ventila v povezavi s hudo hitro progresivno hidrocefalusa. Po 2 letih je otrok utrpel potolčen glavo, kar je privedlo do povečanja simptomov intrakranialno hipertenzijo.

CT kazala znake obsežne dvostranske subduralni hematom (sl. 27-16A). Po endoskopski operaciji je vrniti intrakranialni strukturno stanje, obstoječe pred pojavom hematomov.

Kljub znatnemu preostalo ventrikulodilyatatsiyu, klinične manifestacije tega otroka, so minimalne.

Seveda je izbira taktike zdravljenja intrakranialnih hematomov pri otrocih je odvisen od izkušenj kirurga in željo, da bi omejili kirurško agresijo.

Psihološko je lažje odstraniti hematom kot dolg, da ga gledajo, ne da bi se prepričajte, napačno, da je na koncu, bo treba takoj odstraniti. Vendar pa je možnost, da bi se izognili operaciji ali travme, da se zmanjšajo na minimum, seveda, upravičuje uporabo nosečnic upravljanja.

Sl. 27-17. Akutna možganska hematom v temporoparietal regiji na desni dečka stara 11 let. A - RT pred operacijo. B - CT chrezfrszsvogo po endoskopski odstranitvi hematom.

Sl. 27-18. Dvostranska subduralni hematom, fant 4 leta. A - RT pred operacijo. B - CT po hkratni chrezfrezevogo endoskopski odstranitvi hematom. Razlaga v besedilu.