GuruHealthInfo.com

Operacijo na maternici. laparoskopski myomectomy

Video: maternica Laparoskopija (veliki fibroids) - Lekcija: overlay posnetek na maternične arterije, myomectomy, šivanje

v benignih tumorjev poslovanja maternici zasedajo pomembno mesto v praksi ginekologa. Veliko posegov na maternici se lahko izvede z laparoskopsko dostop z nedvomne prednosti pred odprto operacijo.

hysteromyoma - ena izmed najpogostejših benignih okužbe maternice, odkritih pri 20-25% žensk v rodni dobi.

Terminologija glede na maternični benigni tumorji so različni. Gladke mišičnih vlaken (fibroidi) lahko prevlada tumorja vezno tkivo (fibrom), po želji vsebino obeh komponent (fibroidov). Pred histološko preiskavo pogosto uporabljajo izraz "fibroids", ki jih bomo uporabljali v prihodnosti.

Maternični fibroidi lahko spremljajo obilno menstruacijo (menoragija), aciklični krvi izločki (metroragija), hude bolečine, povezane z motnjami montažo oskrbe krvi in ​​z znatnim povečanjem premera tumorjev - disfunkcijo sosednjih organov.
Miom vozlišča, ki izkrivljajo maternični votlini, je lahko zaradi neplodnosti ali spontani splav. Toda morda asimptomatski ali simptomi so redki, tudi za velike velikosti fibroids.

Rast materničnega fibroida, očitno pod vplivom estrogena na tkivo. Izrazito zmanjšanje maternični fibroidi uporabo antiestrogensko sredstva ali gonadotropin sproščujoči hormon (GnRH), tako da se pogosto dajemo pred operacijo.

Vprašanje o indikacijah za operacijo, njen obseg (amputacija, histerektomijo ali myomectomy) in kirurške pristope rešiti individualno. To je odvisno od ženske starosti, njena želja, da se ohrani rodovitnost in menstrualno funkcijo, velikost in lokacijo fibroids, klinične manifestacije in zapletov (menometroragija, neplodnosti in drugih.). Uporaba analogi GnRH za zmanjševanje velikosti enot in možnost njihove odstranitve po endoskopskih tehnikah (laparoskopija in Histeroskopija) bistveno spremenila pristop k temu vprašanju v zadnjih letih.

razvrstitev

Miom vozlišča se lahko nahajajo na spredaj, zadaj in stranske stene, v območju maternice fundusa, ožine in telesa. Najbolj primeren za laparoskopsko odstranitev vozlišč, ki se nahajajo na dnu in sprednjo steno, pa je v lokalizacija myomectomy vozlišč na zadnji steni in na območju ožine najtežje.

V zvezi z mišično plast materničnega fibroida so tipi naslednje:
1. miom na steblih.
2. subserous, vrinjeni fibroids.
3. vrinjeni fibroids.
4. Submukozno fibroids.
5. intraligamentarnaya nahaja fibroids.

Poleg zgoraj omenjenih izvedbah so mešani lokalizacija leiomiomi.

konzervativno myomectomy

Konzervativno myomectomy - ohranjanje kirurgija, ženske v rodni dobi opravili. Namen operacije - izbrisati leiomiomi ohranjanju plodnosti in menstrualne funkcije. V zadnjih letih je prišlo do povečanja težnja k ohranjanju operacijo za materničnega fibroida s kirurško endoskopijo.

Izbira kirurški pristop. Trenutno lahko konzervativno myomectomy opraviti z dostopom do dve liniji: laparoskopijo in laparotomijo. Rezultati myomectomy odvisna od pravilne izbire bolnikov, in predoperativno zdravljenje GnRH agonistov.

Kirurg, ki se odločijo za laparoskopski pristop je treba jasno razumeti probleme, ki lahko nastanejo pri delovanju:
1. krvavitve.
2. Poškodbe sosednjih organov.
3. Težave pri ekstrakcijo macropreparations precej velika.
4. Potreba obnoviti večplastna pomanjkljivosti po luščenje maternične leiomiomi et al.

Laparoskopski myomectomy v več fibroids pomembnih vozlov velikosti, njihova intersticijska ali intraligamentary lokalizacija nanaša na delovanje zapletena, pogosto spremljajo zapleti.

pričevanje

1. vozlišča na steblu in subserous lokalizacijo.
2. Spontani splav in neplodnost. Prisotnost vsaj enega premera miomov vozlišču večja od 4 cm do izključitve drugih vzrokov spontani splav in neplodnosti.
3. Meno in metroragija, ki vodi do anemije. Glavni razlog - votlina deformacije in maternice zmogljivosti.
4. Hitra rast velikih dimenzij in leiomiomi (10 cm).
5. sindrom bolečine v medenici, ki nastane kot posledica cirkulatornih bolezni pri miom vozliščih.
6. okvara delovanja sosednji organov (mehurja, črevesa) zaradi njihove mehanske kompresijski tumor.
7. Kombinacija maternični fibroidi z drugimi boleznimi, ki potrebujejo kirurško zdravljenje.

absolutne kontraindikacije

1. Splošne kontraindikacije za laparoskopsko - bolezni, pri katerih lahko načrtuje obratovanje nevarno za pacientovo življenje (bolezni CAS in dihal dekompenzacije, hemofilije, huda hemoragični nagnjenostjo, akutna in kronična odpoved jeter, diabetes, itd).
2. Sum maligne bolezni spolovil.
3. miom velikost vozlišče 10 cm po conected pripravo hormona.

V literaturi razpravljali največji miom vozlišče, ki omogoča konzervativno myomectomy laparoskopsko dostop. Po številnih domačih in tujih avtorjev miom vozlišče ne sme presegati 10,8 cm, saj je večja vrednost leiomiomi po ličkanju imajo težave pri njihovi odstranitvi iz trebušne votline. Uvedba v praksi elektromehanske morcellator, ki jo omogoča odstranitev miome velikosti do 15-17 cm.

4. Več intersticijske strani, ki niso odstranili bodo ohranili plodnost v prihodnosti.
Po nekaterih kirurgi, lahko bolniki laparoskopski myomectomy se izvede s številom vozlišč ne presega 4. V primeru velikega števila vozlišč potrebnih laparotomijo.
5. Če multipla materničnega mioma splošno treba oceniti možnost konzervativno kirurgijo zaradi visoke frekvence ponovitve (50% ali več), pri čemer posamezna fibroidi vozlišči ponavljajo le v 10-20% primerov.
6. Treba je tudi opozoriti, da je relativna kontraindikacija pogosto odvisen od spretnosti kirurga.

Relativne kontraindikacije po nekaterih kirurgi vključujejo debelost II-III stopnjo in izraženih adhezije po laparotomijo predhodno izvedene.

Predoperativnega hormonska zdravila GnRH agonistov

Predobdelava GnRH agonistov (Zoladex, Dekapeptil, lyukrin) se pogosto izvaja za zmanjšanje velikosti in zmanjšanje fibroidne maternice perfuzijo. Pri tem dajemo 2 do 6 injekcijami zdravila enkrat na vsake 4 tedne. Na podlagi velikega števila kliničnih študij so pokazali GnRH agonisti zmanjšanje obsega najbolj leiomiomi 40-55%.

Na podlagi osebnih izkušenj predoperativno pripravo hormona, beležimo zmanjšanje velikosti leiomiomov po drugi injekciji zdravila za 35-40% v primerjavi z izhodiščem (po rezultatih ZDA). Ti podatki nam omogočajo, da priporočamo uporabo 2 injekcijami agonistov GnRH za pripravo hormona pred konservativno myomectomy.

Klinični učinki analogi GnRH

1. zmanjšati velikost fibroidi in maternice.
2. Znatno zmanjšanje intraoperativnim izgube krvi.
3. Relief luščenje enote zaradi pojava jasne meje med miometrija in vozlišča kapsulo.
4. Izboljšanje rdečih parametrov krvi pri bolnikih z menoragijo zaradi prenehanja menstruacijo pri pripravi hormon.




Vendar je dobro znana in slabosti GnRH agonistov: navali vročine, potenje, razdražljivost, spremembe v vozlišču lokalizacijo in visokih stroškov zdravljenja.

Torbica hormon indicirani za predoperativnega največji miom vozlišču več kot 4-5 cm. Subserous lokalizacijo miom vozlišča na steblu predoperativnega pripravka ne izvaja.
Tehnika laparoskopski myomectomy v veliki meri odvisna od velikosti, lokacije, prisotnost enega ali več vozlišč.

Konzervativno myomectomy poteka v štirih fazah:
1. Obrezovanje in luščenje fibroids.
2. Obnova napak miometrija.
3. Odstranjevanje leiomiomov.
4. hemostazo, in sanitarne trebušne votline.

Clipping in luščenje miom vozlišče

Ko subserous materničnega mioma vozlišče fiksno togo objemko prekinil nogo tumorja po predhodni koagulacijo. V ta namen lahko uporabite mono- ali bipolarno koagulacijo.

gin88.jpg
myomectomy:
1 - subserous miom Node- 2 - zobate prijemalni sklop posnetek in striženjem kavelj Redika- 3 - koagulacijski posteljnega sferični vozlišče elektrodom- 4 - odstranitev zdravila

Ko subserous-intersticijska lokalizacija miom vozlišče proizvajajo krožni rez. Razdalja od odrezanega roba z nespremenjenim miometrija določi individualno, je odvisno od velikosti enote okvare in maternice, nastale po luščenje miom vozlišče.

gin89.jpg
Luščenje subserous-intersticijska miom vozlišče. Za zaklepanje ali s pomočjo zobatega spenjalne spiralno

V vmesnih območij myomatous maternica rez opravili preko največje deformacije destinacija vozlišče, ki je podlaga maternične stene. Vzdolžna smer odseka je izbran v vozlišču lokalizaciji v bližini sagitalni osi maternice. Pri dajanju vmesnih mesta v bližini ligamenta maternice aparati okončin, mehurja, daje prednost prečno ali poševne dele miometrija.

Ko je intraligamentarnaya lokacija maternici miom vozlišče serozni pokrov oddelek opravi na mestu največje izbokline. S tem lokalizacijo fibroids pred rez, je treba posebno pozornost nameniti identifikaciji sečevodov in neznačilno urejen žilnih snopov iz maternice. kosi smer na intraligamentarnaya miomi splošno prečnih ali poševne.

Tako kot pri odstranjevanju globokih Notranji vozlišč, in pri odstranjevanju miome intraligamentarnaya uporabljajo načelo "čebulni". Bistvo metode je, da pseudocapsule fibroidi zastopnika miometrija namesto z vlaknatega tkiva. Za izdelavo zaporedne luščenje 1-2 mm zareze na vozlišču v bližini mesta cepitve sero-mišična plasti in pseudocapsule, si predstavlja plasti pseudocapsule kot čebula plasti.

Ta tehnika odpravlja možnost odpiranja votline maternice na Notranji lokacije vozlišč. Ko intraligamentarnaya lokacija vozlišče, ta tehnika preprečuje poškodbe maternice plovil in drugih okoliških objektov. Tehnika je zelo koristno na materničnem vratu fibroidi, kadar obstaja stranski premik maternice plovil in sečevod.

Vrezi v maternici lahko izvedemo monopolarni coagulator škarje ali po vnaprej bipolarne koagulacije. Rez površina kapsule za proizvodnjo miom vozlišča, zlahka prepoznaven po barvi belo-bisernega sijaja. vozlišča luščenje proizvaja zaporednih tractions v različnih smereh z dvema objemke z istočasnim koagulacije krvavitvam mest.

Ko je potrebno konzervativno myomectomy laparoskopski dostop za uporabo trdih krokodilje posnetke, ki omogoča zanesljivo določiti enote v svojem luščenja. Miom vozlišče plast izprali s slanico in proizvodnjo hemostazo krvavitve mesta bistveno miometrij. Za te namene se prednostno bipolarno koagulacijo.

Obnova defektov miometrija

V primeru več kot 0,5 cm po globini myomectomy miometrija napak je treba vrniti s pomočjo endoskopskih šivanje. Kot Vicryl šiva prednostno 0 ali 2,0 na ukrivljeno iglo s premerom 30-35 mm. Uporaba velikega premera ukrivljeno iglo omogoča šivala rane na maternici z zajemanjem svojega dna, tako da se prepreči podplutbe miometrija ter pospešuje nastanek visoke stopnje brazgotino.

gin90.jpg
Stopnje popravila materničnega napake po odstranitvi fibroids

Globina myometrial manj kot 1 cm predelavo napak zahteva enovrstno (mišično-serozni) šivanje. Dvoredni (mišično-skeletna, mišično-seroznih) šivalnega materiala nanese na globini materničnega napake kot 1 cm. Razdalja med šivov je približno 1 cm. V tem primeru se lahko uporabljajo različne vrste spojev (enojna, Z-oblike, za Donnati šivov) in njihove metode vezava z laparoskopijo. Najbolj racionalno za zapiranje defektov po myomectomy šteje za uporabo ločene NODAL spoji z zunajtelesno vezanje in zaostritev z potiskalo.

Izvleček iz trebušne votline macropreparations

Obstajajo različni načini pridobivanja leiomiomov iz trebušne votline.
(1) skozi trebušno steno Po ekspanziji ene prečne counteropening.
(2) Po sprednjo trebušno steno s morcellator.
(3) Po zareza posteriorno vaginalni obok (posteriorno colpotomy).

a. Pridobivanje skozi trebušno steno. Po luščenje miom vozlišču dobimo minilaparotomy njegova dolžina je odvisna od macropreparations premera odstranjene. Pod vizualno kontrolo dajemo v trebušno votlino ali vpenjalne klešče Museo Kocher je miom vozlišče prime in sklenjeno. V sprednjo trebušno steno reduciramo v plasteh pod nadzorom laparoskopa, da se prepreči kila ali eventration.

b. Pridobivanje skozi sprednjo trebušno steno s morcellator. V zadnjih letih, za evakuacijo leiomiomi trebuha začeli uporabljati mehansko in elektromehansko morcellator ( "Wolf", "Karl Storz», «Wisap» et al.), Ki omogoča, da jih odstranite s macropreparations kuskovaniya. Premer teh naprav je približno 12-20 mm. Njihova uporaba odpravlja potrebo po dodatnem rezu v sprednjo trebušno steno. Ob tem se zdi, da če se uporabljajo nekoliko povečal trajanje operacijo. Slabosti teh modelov morajo vključevati njihove visoke stroške.

v. Odstranitev rez skozi zadnjo vaginalne fornix. V odsotnosti morcellator za leiomiomi ekstrakcijo iz trebušne votline lahko posterior uporabo colpotomy. Vaginotomy nazaj se lahko izvede z uporabo posebne vaginalne prezračevalniki. Pri tem mu je vaginalni citat postavi v posteriorni fornix vagine, jo porinil v trebušno votlino.

Uporaba laparoskopski monopolarni elektroda proizvajajo prečnega prereza posterior fornix med Sacro-materničnih vezi. Nato v peritonealno votlino trokarja dajemo zobnika 10 mm objemke dojeti ji miom vozlišče in ga odstrani iz trebušne votline.
Vaginalne citat nodularne širitev zaradi prepozno, da bi prihranili omogoča PP v trebušni votlini po odprtju zadnjo vaginalne fornix. Če velikost vozlišče 6-7 cm pred odstranitvijo ga prej razdeli na dve polovici.

Odstranitev leiomiomi iz votline trebušne preko zadnje colpotomy ne poveča trajanje delovanja, ki jih zagotavlja manj poškodb, preprečevanje pooperativne kile in boljši kozmetični učinek.

Hemostazo, in sanitarne trebušne votline

Ob koncu operacije odstraniti vse krvne strdke in izvesti skrbno hemostazo krvavenja straneh. Ustrezna hemostaza in sanacija trebušni votlini so preprečevanje zarastline v prihodnosti.

Pooperativnem obdobju

Laparoskopski myomectomy, ki je manj travmatičen povzroča ugodnejše pooperativno obdobje. Uporabljajo se narkotični analgetiki, navadno le v prvih dneh po operaciji. Antibakterijska droge so predpisane kadar je navedeno. Dolžina bivanja v bolnišnici je odvisna od 3 do 7 dni, in popolno okrevanje invalidnost nastopi po 2-4 tednih. Pri odstranjevanju fibroids skozi vaginalno rez v posteriorni fornix za 4-6 tednov bolnikom, da se vzdržijo spolno aktivnostjo.

Kontracepcija po operaciji

Trajanje kontracepcija po laparoskopski myomectomy povzročil globino myometrial napak. Ko subserous lokalizacija vozlišča, ko ni bilo potrebe šivanja maternice steno, trajanje kontracepcijo za 1 mesec. V primeru izterjave napake miometrij-vrstnih sero-mišična šivov priporočamo zaščito pred nosečnostjo, za 3 mesece po laparoskopski myomectomy in slojevito šivanje maternice steno z dvema vrstama šivov - za 6 mesecev. Izbira kontracepcijsko metodo po myomectomy odvisna sorodne telesne in ginekoloških bolezni.

zapleti

Dve skupini zapletov s katerimi se srečujejo pri opravljanju katere koli posebne laparoskopijo in myomectomy.

Skupna zapleti vključujejo laparoskopija škodo in velike žile v trebušni votlini, kadar dajemo Trocars, zapletov pri anesteziji, motnje v dihanju, TE et al.

Tudi med laparoskopsko myomectomy mogoče intra- in pooperativne krvavitve iz maternice ali kavč miom vozlišča, hematom v maternici zaradi neustreznih šivanje plastnih napak, infekcijskih zapletov. Škoda ureterje, mehur in črevo se pogosto pojavljajo pri nizki ali intersticijske lokaciji leiomiomi. Kile lahko pride v sprednjo trebušno steno, po odstranitvi macropreparations skozenj.

GM Saveliev
Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný