Insuficienca nadledvične žleze, zdravljenje in simptomi, diagnostika, vzroki, simptomi

Vzroki za insuficience nadledvične žleze

Insuficienca nadledvične žleze razvija v pomanjkanje glukokortikoidov in mineralokortikoidov. Razlog za to je morda poškodovan ali pomanjkljivost adrenokortikalne ACTH. škoda korteks ponavadi vplivajo na vse tri funkcionalnih področjih, tako da je zmanjšano izločanje glukokortikoidov, mineralkortikoide in androgenov. Nasprotno, za supresijo izločanja kortikotropin AKGT ali zmanjša izločanje androgenov in glukokortikoidov samo - mineralokortikoidov izločanja ACTH-neodvisne.

Poškodbe nadledvične skorje je lahko posledica različnih vzrokov, vključno z avtoimunskimi adrenalitom, okužbe in prostorsko zasedajo lezij. Pri mladih moških lahko primarno adrenalna insuficienca posledica adrenoleukodystrophy, redke-X vezan genetske bolezni, ki je označena s pomanjkljivo transportni protein peroksisomov membrano. V osrednjem živčevju in adrenalni kopičijo maščobne kisline z dolgo tsepyu- se poveča tudi njihove koncentracije v krvi, ki jo je mogoče opredeliti kot visoke plazemske cerotic kisline. Klinični znaki bolezni so različni: otroci opazili kognitivne motnje in ravnotežje ter hoja bolezni pri odraslih - znake demielinizacije hrbtenjače in perifernih živcev. V obeh primerih se kopičenje v možganski skorji nadledvičnih maščobnih kislin z zelo dolgoverižnih daje-ACTH posredovano znotrajcelično signalizacijo. Sodobni pogled na patogenezo in genetski podlagi bolezni Adtsisona določeno v pregledu Mitchell in Reagse. Tukaj te dedne bolezni ne bo sprejet, razen za kongenitalno adrenalno hiperplazijo, ki bo obravnavano v nadaljevanju. V državah v razvoju, kjer je tuberkuloza zelo razširjena, je s insuficience nadledvične žleze najpogosteje povzroča. Vendar pa lahko njen vzrok je druga granulomatoza, kot so histoplazmoza, kokcidioidomikoza in severnoameriških blastomikoze in oportunistične okužbe pri AIDS (npr, CMV). Ko insuficienca nadledvične žleze infekcijskega izvora, so nadledvične žleze pogosto razširi z CT.

V razvitih deželah, kjer je tuberkuloza redka, več kot 80% primerov nadledvične insuficience z avtoimunsko adrenalitom- jo lahko izoliramo ali potopi v eno izmed avtoimunske poliglandularne sindromov povzročajo.

Sekundarna insuficienca nadledvične žleze, ponavadi je posledica prekomerne glukokortikoida (eksogenega ali endogenega), ki inhibira izločanje CRH in ACTH in nadledvične žleze pripelje do atrofije. Ko glukokortikoidi terapija po prekinitvi drog nadledvične žleze, čeprav je njihova funkcija v naravi in ​​lomljeno, ne izločajo glukokortikoidi v zadostni količini, tako dolgo, kot je dejavnost hipotalamus-hipofiza-nadledvične sistem ni popolnoma okreval. Izločanje CRH in ACTH lahko moteno tudi z organskimi lezij hipotalamusa in hipofize.

Simptomi in znaki insuficience nadledvične žleze

Vzrok akutne primarne adrenalne insuficience lahko služi kot metastazami ali krvavitev iz nadledvične žleze ali infekcije. Bolniki so opazili hipotenzijo, vročina, hiperkaliemijo, hipernatremije in hipoglikemijo. Včasih se napačno diagnosticirajo kot septičnega šoka. V kronični primarni bolniki insuficienca nadledvične žleze pritožujejo konstantno slabo počutje, utrujenost, izguba apetita, hujšanje, bolečine v hrbtu in sklepih, pravijo, da jedo veliko soli. Značilnost simptom - hiperpigmentacija odprtih območjih telo in bradavico palmarne gub je, da iztegovalke površine na rokah in nogah, brazgotinjenje, ust in vagine povzroča proopiomelanokortina okrepiti izdelkov. Sekundarna insuficienca nadledvične žleze odlikuje odsotnosti glavnih simptomov hiperpigmentacija in mineralokortikoidov pomanjkljivost.

Diagnoza insuficience nadledvične žleze

Sodobna evropska priporočila navajajo potrebo po kombinirani študiji kortizola in plazma ACTH. V dvomljivih primerih se vzorec priporočljivo tetrakozaktidom. Istočasno se je v zadnjem času razvili blag ali srednjo adrenalna insuficienca (nadledvične atrofija) običajno odziv uporablja visoka (250 g) odmerek ACTH analogni tetrakozaktidom blizu normalno. Zato je bilo predlagano, da uporabijo nižje odmerke tetrakozaktidom - 1 mikrogramov. V tem primeru bo delno atrophied nadledvične žleze Reakcijsko šibkejša kot običajno. Na žalost, farmacevtska industrija ne proizvaja tetrakozaktid pri teh odmerkih, zato mora zdravnik je uvedel zdravilo, kar pomeni, da v preskus možnost količinskih napak. Uporablja se kot vzorec z insulinom, ki se lahko uporablja za oceno stanja celotnim hipotalamus-hipofiza-nadledvična sistema. Ta test je lahko izzovejo angina ali epileptični napad, v primeru nagnjenost k njim, tako da je starejši, da je bolje, da ne preživijo. Ker lahko hipoglikemija nevaren za bolnika, vzorec zahteva prisotnost dodatnih medicinskega osebja in je dražja od testov z ACTH. Opozoriti je treba, da je test trenutne smernice z insulinom niso vključeni. Eno skupno pomanjkljivost vseh teh metod - pomanjkanje skupnega pogleda na kakšne reakcije je treba upoštevati normalno.

Po ugotovitvi prisotnosti insuficience nadledvične žleze na ravni ACTH v plazmi se določi, da je primarni ali sekundarni. Ko sekundarno odpoved raven nizka ACTH (manj kot 10 ug / ml), in pri primarnih - povečana. Poleg tega je primarna adrenalna insuficienca označen s hiperkaliemije in aktivnosti renina visoko plazmi. Bodite prepričani, da ugotovite vzrok insuficience nadledvične žleze. Avtoimunske adrenalit lahko identificiramo s prisotnostjo protiteles proti 21-hidroksilaze. Pri moških, pri katerih obstaja sum krvi adrenoleukodystrophy izmeriti raven maščobnih kislin.

Pozno diagnosticiranje, napačne diagnoze

Bolniki z HNN s postopno zmanjševanje nadledvične funkcijo diagnoze pogosto ni jasno, za dolgo časa. "Mask" HNN lahko kronična arterijska hipotenzija, sindrom kronične utrujenosti, itd in da opozorijo zdravnik mora izključiti HNN kombinacijo s hipotenzijo .:

1. hiperpigmentacija kože, predvsem gube, brazgotine, areolas nastavki (odsotne v sekundarnem / HNN hipofize, vendar ta pogoj pojavlja veliko redkeje);
2. povečana soli apetit;
3. hiperkaliemija, hiponatriemija, hipoglikemija.

S postopno zmanjšanje proizvodnje nadledvičnih hormonov razvije kriza akutne adrenalne insuficience (ONN- addissonichesky kriz), "maske", ki je lahko črevesna okužba.

"Maska" addissonicheskogo kriza je lahko tudi akutno odpoved srca ali CŽS (napadi, meningitična sindrom, žariščne nevrološke simptome, halucinacije, halucinacije, motnje zavesti).

Onn lahko razvije v lezij nadledvične žleze v kritičnih razmerah (75% bolnikov z mehanskim prezračevanjem dlje kot en dan, meningokokcemija, travme in hemoragični šok, huda jetrna insuficienca To UNPO tudi pogosto niso diagnosticirane in njene manifestacije -. Hipotenzija, azotemija in depresije zavest - se obravnava kot odpoved več organov O pathognomonic za Onn simptome, ne more govoriti, vendar ji zaskrbljujoči znaki so lahko: arterijsko hipotenzijo. ipoglikemiya, postoperativni vročica v odsotnosti dokazljivega žarišča okužbe, hiponatriemije in hiperkaliemije (a slednje lahko prikriti infuzijsko zdravljenje).

Uporaba za diagnozo kronične insuficience nadledvične žleze enotno določanje ravni krvnega kortizola

Ker je bazalni (nestimulirano) v ravni krvnega kortizola spremenljivka, ne služi kot zanesljiv diagnostični marker HNN (razen bistveno zmanjša). Če sumite, da je HNN treba določiti dnevno urina izločanje prostega kortizola. Vendar, če lahko sekundarni HNN (hipofiza izvor) brezplačno kortizola izločanje v urinu normalno, in za odkrivanje bolezni zahtevajo vzorce izvajanje spodbud. Te in druge teste Stimulacija so potrebni tudi za diferencialno diagnozo primarne in sekundarne HNN.

Če sumite, da so možnosti, ni običajno, in kot merilo diagnozo šteje jasno zmanjša (< 277 нмоль/л, или 10 мкг/дл) уровень общего кортизола крови в произвольное время, при возможности проведения пробы с тетракозактидом (что малодоступно в повседневной практике отделения реанимации) — недостаточный прирост уровня кортизола в условиях теста.

Zdravljenje insuficience nadledvične žleze

V akutni adrenalni insuficienci poleg / v uvajanju hidrokortizona v visokih dozah izvedemo infuzijske terapije in drugo potrebno zdravljenje.

V kronične insuficience nadledvične žleze dajemo hidrokortizona. Drugi steroidi, predvsem prednizona, se izločijo iz telesa počasneje in bolje lajšanje utrujenost z enakomerno porazdelitev dnevnega odmerka. Vendar pa je na voljo paleta odmerkov teh zdravil omejena, zaradi česar je težko odmerek izbor, tako prednizona se priporoča le v izbranih primerih.

mineralokortikoidov nadomestna terapija je priporočljiva za večino pacientov (odmerek nosečnost lahko dosežejo 500 mg v tretjem tromesečju zaradi sposobnosti progesterona inhibirajo mineralokortikoidov aktivnost). Doziranje je odvisno od tega, ali namenskih vzporedno glukokortikoidne mineralokortikoidov aktivnosti (hidrokortizon ima deksametazon - no) in od porabe soli.

V osnovni insuficience nadledvične žleze degidroepiandrosterona- opaziti tudi pomanjkljivosti v eni študiji, 50 mg / dan dehidroepiandrosteron navznoter izboljšala zdravje, zmanjša utrujenost, depresija in anksioznost. Ženske so tudi povečuje libido in povečuje zadovoljstvo spolnega življenja, moški pa tak učinek ni bilo opaziti. Na podlagi razpoložljivih naključnih priporočil poskusov za zdravljenje primarne insuficience nadledvične žleze države 2013 pomanjkanje podatkov za rutinsko uporabo androgenov takih bolnikov. Če je potrebno, lahko določite DHEA peroralno v odmerku 10-50 mg / dan.

Če glukokortikoidi nadomestno terapijo, se morajo bolniki zavedati, da je treba strogo držati zdravljenja, in nositi identifikacijsko zapestnico ali medaljon z navedbo diagnoze. Pacienti in njihove družine tudi opozoril, da je v primeru stresa in z njimi povezanih bolezni potrebno povečati odmerek glukokortikoidi, in v hujših primerih lahko zahteva nujno / m uvod gidrokortizona- za take situacije proizvodnjo napolnjenih injekcijskih brizg z drogo.

Dokaze, ki podpirajo izvedljivost povečanja odmerka glukokortikoidov v spremljajočih bolezni in operacije, je malo, vendar se to priporočilo ni bila preklicana. Bruhanje, driska ali hud padec krvnega tlaka pred prevozom bolnika v zdravstveni ustanovi, bi moralo biti v / m za vstop v hidrokortizon. Ko vročina ali slabost sprejeti dnevni dvojno dozu- na majhnem intervencije ni potrebno (a že v zobnih postopkih Priporočeni odmerek za dodatno 1 uro pred operacijo). Ko obsežnejši poseg (operacija, poškodba, porod), tik pred anestezijo dajemo parenteralno na 100 mg hidrokortizona, čemur sledi postopen prenos do zaužitju.

Na žalost, da oceni ustreznost nadomestnega zdravljenja ni tako preprosta. Bodite pozorni na simptome prekomernega ali obratno, glukokortikoidi pomanjkljivost. raven kortizola v plazmi pri zdravljenju hidrokortizona se hitro zmanjša, in je nemogoče presoditi, ali je izbrani odmerek pravilno. Prosti kortizola izločanje v urinu - je tudi nezanesljiv pokazatelj, čeprav, če je zelo visoka, je treba zmanjšati odmerek. Preveliko govorijo tudi znake Cushingovim sindromom ali osteopenija. Mineralokortikoidov odmerek prilagojen tako, da je bila aktivnost renina v plazmi v normalnem območju. Če shranjeno večjo potrebo po soli ali hipotenzijo, potem preden bi povečanje odmerka glukokortikoidi se merijo aktivnost renina v plazmi, in za prilagoditev odmerka fludrokortizon povečati količino soli v prehrani, sicer možno prevelikega odmerka. Preveliko dehidroepiandrosteron lahko pomeni, hirsutizem, akne ali druge znake androgenizma.

Univerzalni hormonsko ali biokemičnih parametrov, ki se lahko uporabijo za oceno ustreznosti nadomestnega zdravljenja za HNN o, ne obstaja. Zato je glavno merilo učinkovitosti zdravljenja - izginjanje (ne) kliničnih manifestacij insuficience nadledvične žleze: slabost, nemotivirano utrujenost, slabost, hipotenzijo.

Zahtevek za nadomestno zdravljenje samo glukokortikoidi

S porazom nadledvične tkiva motene proizvodnje ne samo kortikosteroida, vendar mineralokortikoidov in androgenov. Glavni glukokortikoid je hidrokortizon pripravo (kemična sestava enaka kortizola) za nadomestno terapijo, ki ima majhno in mineralokortikoidov aktivnost.

Ko pa nadomestno zdravljenje s samim hidrokortizona odpraviti mineralokortikoidov simptome pomanjkanja (hipotenzija, šibkost, povečana sol apetit) je potrebno uporabiti odmerke, ki povzročajo simptome glukokortikoidni prevelikega (droga Cushingov sindrom).

Uporablja se v naši državi v preteklem deoksikortikosteron drog acetat (DOX) ni bilo dovolj učinkovito kot mineralkortikoidov.

Z uvedbo (leta 1990), fludrokortizon (Florinef), ta problem je bil rešen.

Vendar do zdaj še velik del bolnikov z HNN niso prejeli fludrokortizon kot del substitucijske terapije.

Vsak akutna bolezen (poškodba, okužba, miokardni infarkt, itd) zahteva povečanje proizvodnje glukokortikoidov iz nadledvične žleze. Bolnik nadomestna sprejemna zdravljenje v tem primeru moramo povečati odmerek, tj. K. V nasprotnem primeru bi lahko razvije krize Onn. V relativno blagih primerih lahko bolnik izvesti popravka in odmerek peroralnih pripravkov neodvisno huda - zahteva preklopa parenteralnim dajanjem kortikosteroida (v bolnišnici).

Načela prilagoditev odmerka:

• Povečanje odmerka ni potekala z resnostjo blagim bolezni (npr SARS brez kuge).
• Pri bolezni so povprečni odmerek teža poveča na 3 tablete na dan (kar ustreza 15 mg prednizolon ali hidrokortizon 30 mg) se je zmanjšal na prvih 24 urah po predelavi.
• Pri hudi stanju (abdominalni kirurgiji, poškodba, huda bolezen) - prehod na parenteralno dajanje. Po okrevanju ali stabilizaciji odmerek je postopoma zmanjšala za 50% na dan na prvotnega.
• Na zelo resnega stanja - ± hidrokortizon fludrokortizona (0,05 mg / dan) za vsaj 7 dni.

Podobne korekcijski odmerki so potrebni in bolniki, ki prejemajo imunosupresivno terapijo z glukokortikoidi.

Intramuskularna Suspenzijo hidrokortizona pri zdravljenju akutne adrenalne insuficience

Suspenzijo hidrokortizona (za intramuskularno ali intraartikularno injekcijo) - depo drog s počasno sproščanje revmatološkimi praksi. Zaradi lažje izdelave, da je cenejši od topne formulacije hidrokortizona (Solukortef), in je na voljo v večini zdravstvenih ustanovah. Vendar pa je za zdravljenje ali profilakso Onn addissonicheskogo HNN krize, ko ni primerno zaradi počasnega sproščanja učinkovine in nizke koncentracije v bolnikovi krvi. Pri prehodu (v skladu s priporočili zgoraj opisani) s peroralnim dajanjem hidrokortizona parenteralnim dajanjem (v obliki omenjena formulacija) ne dobi veliko povečanje tveganja in zmanjšanje plazemske koncentracije glukokortikoidov in poslabšanja insuficience nadledvične žleze.

Sekundarna insuficienca nadledvične žleze je pogosto povezan s sekundarno hipotiroidizmom.

Pomembno: adrenalna insuficienca kombinaciji s hipotiroidizmom, ne samo v hipofizi (sekundarno), geneza teh stanj.

Avtoimunske nadledvične lezija se lahko kombinira s podobnim lezij drugih endokrinih organov, zlasti paratiroidni hormon (sindrom avtoimunske poliglandularne). V tem HNN do neke mere maskami simptomov hipoparatiroidizem.