Diseminiranim plazmocitomom: Zdravljenje, Steen, oder, prognoza, simptomi, diagnostika, vzroki

Diagnoza temelji na odkritju M proteina (včasih prisotne v urinu, ne - v krvnem serumu) in posebnih lezij v kosteh, proteinurija lahkih verig, pretirane količine plazemskih celic v kostnem mozgu. Posebno zdravljenje vključuje tradicionalne kemoterapijo v kombinaciji z bortezomibom, lenalidomida, talidomida, kortikosteroidi, melfalana (visoka doza), ki se izvaja v poznejšo avtologno presajanje matične celice periferne krvi.

Razširjenost diseminiranim plazmocitomom je 2-4 primerov / 100 000 prebivalcev. Moški za ženske v razmerju 1,6: 1, povprečna starost - 65 let. Etiologija bolezni ni znan, čeprav se smatra kot del kromosoma in genetskih dejavnikov, sevanje, kemikalije.

Patofiziologija diseminiranega plazmocitoma

P protein, ki ga proizvaja maligne plazemske celice nanaša IgG pri 55% bolnikov s IgA - 20% patsientov- ne glede na imunoglobulina v 40% primerov Bence Jones proteinurije, v kateri se nahajajo v urinu prostih monoklonskih lahkih verig, oziroma do A. 15-20% bolnikov, plazemske celice izločajo le Bence-Jones protein. Približno 1% primerov, povezanih z mielom IgD.

Značilna za razvoj osteoporoze ali difuzna videz ločeni osteolitičnimi

lezije, običajno v medenici, lobanje, vretenc, reber. Te lezije so z zamenjavo normalnega kostnega tkiva raste plazmotsitarnoy tumorja, kot tudi vplivom citokinov, ki jih izločajo maligne plazemske celice povzročile, da povzroči aktivacijo osteoklastov in osteoblastov supresijo. Osteolitičnimi poškodbe običajno so številni, v redkih primerih povzroči samotnih intramedularnih mase. Precejšnje izgube kostne mase lahko spremljajo tudi hiperkalciemija. Vnekostnye samotno plazmacitom so redki, vendar se lahko pojavljajo v vseh vrstah tkiv, zlasti v zgornjih dihal.

Odpoved ledvic pri mnogih bolnikih morda že prisoten pri diagnozi ali pa se razvijajo v poteku bolezni, ta zaplet, ima lahko več razlogov, je glavno vlogo igrala odlaganja depozitov lahkih verig v distalnih tubulih in prisotnosti hiperkalciemijo. Pogosto razvije anemija z ledvično boleznijo ali preprečevanju eritropoeze povzročeno s tumorskimi celicami.

Pri nekaterih bolnikih, ki se je povečala dovzetnost za bakterijske okužbe. Zaradi uporabe novih metod zdravljenja poveča frekvenco virusne okužbe, še posebej herpes. Sekundarna amiloidoza pojavi pri 10% bolnikov z mielomom, pogosto ta zaplet pojavi pri bolnikih s proteinurijo Bence-Jones tip A.

Manifestacije diseminiranim plazmocitomom je lahko spremenljiva.

Simptomi in znaki diseminiranega plazmocitoma

Najpogostejše manifestacije so obstojne bolečine v kosteh (zlasti v hrbtu ali prsih). Vendar pa je v večini primerov diagnoza temelji na rezultatih običajnih laboratorijskih testov, ki zaznajo povečanje skupne ravni beljakovin v krvi ali prisotnost proteinurije. z patoloških zlomov Značilna lahko kompresijo hrbtenjače pride zaradi uničenja vretenc z razvojem paraplegije. Opozoriti je treba, da lahko prisotnost anemije prevladujoč ali edini vzrok za diagnostične iskanja. V majhnem številu primerov opazili pojave, značilne za sindrom hiperviskoznost. Značilni simptomi periferne nevropatije, sindrom karpalnega kanala, neobičajne krvavitve, simptomi hiperkalciemije (npr polidipsija). To se lahko razvije tudi odpoved ledvic. Limfadenopatija in hepatosplenomegalija so redki.

Diagnoza multiple mieloma

Multipli mielom je treba sum pri bolnikih, starejših od 40 let, s prisotnostjo vztrajne bolečine v kosteh neznane etiologije (zlasti ponoči ali v mirovanju) in drugih tipičnih simptomov, nepojasnjene laboratorijskih nepravilnosti. Laboratorijska diagnoza vključuje opravljanje standardne krvne teste, proteinski elektroforezi, rentgenskimi žarki.

Standardne preskuse Krvne so hrast, določitev nivoja ESR, biokemijske analize. Anemija je prisotna pri 80% bolnikov, običajno ima normocytic-normochromic značaj in drugi sestavi "rouleaux". Pogosto je povečanje stopnje uree, kreatinina, LDH, sečne kisline. Včasih se anionske vrzeli zmanjša. Hiperkalcemija v času diagnoze je prisotna pri 10% pacientov.

Serum elektroforeza pokaže prisotnost M proteina pri približno 80-90% bolnikov. Preostalih 10-20% bolnikov na splošno prisotne samo prosti monoklonska lahke verige ali igo. V takih primerih je prisotnost M-proteina je skoraj vedno mogoče identificirati v urin beljakovin elektroforezo. Izvajanje immunofiksatsionnogo elektroforeza omogoča identifikacijo razreda imunoglobulina katerih je M beljakovin. S to metodo lahko pogosto odkrijejo lahke beljakovinske verige, če imunoelektroforezni serum daje lažne negativne rezultate. Zato je treba immunofiksatsionny elektroforeza izvedemo v prisotnosti znatnega kliničnega suma multiplim mielomom, tudi ko je negativen rezultat raziskav standard seruma. Analiza strukture lahkih verig z določitvijo razmerja, in A-verige omogoča preverjanje diagnoze. Poleg tega lahko analiza strukture lahkih verig se izvajajo tako, da spremlja učinkovitost zdravljenja in pridobiti napovedni informacije. Če je diagnoza preveri, ali ima zelo visoko klinične verjetnosti, merjeno serum ₂-mikroglobulina- se njena vsebina pogosto povišani ravni albumina, nasprotno, se lahko zmanjša. Na voljo je nova mednarodna klasifikacija, ki uporablja te kazalnike (stopnja albumin v serumu in ₂-mikroglobulin) za določanje resnosti bolezni in prognozo.

Izvedena rentgenski pregled kosti, ki je v 80% primerov pokaže prisotnost štancanih litičnih lezij ali difuzno osteoporoze. Radionuklidov kosti skenira običajno uninformative. MRI zagotavlja natančnejšo sliko, da se izvaja v prisotnosti lokalne bolečine ali nevroloških simptomov.

izvedemo tudi aspiracijsko biopsijo, biopsijo vzorec pokazala prisotnost plazemskih celic nahaja površinsko ali skopleniy- diagnosticirani mielomom določen z >10% celic te vrste. Vendar pa lahko kostni mozeg biti lokalnega značaja, tako da je v nekaterih vzorcih, pridobljenih od bolnikov s plazmocitomom, je mogoče najti <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

V odsotnosti M-proteina v serumu diagnozo mieloma temelji na odkritju proteinurijo Bence-Jones >300 mg / 24 ur, osteolitičnih lezij (v odsotnosti zanesljivih podatkov o metastaz malignega tumorja ali prisotnosti granulomatozne bolezni), ki so prisotne v plazemskih celic v kostnem mozgu nahajajo površinsko ali v skupinah.

Prognoza diseminiranega plazmocitoma

Bolezen je progresivna in neozdravljiva, vendar v zadnjih letih je bila mediana preživetja povečala in presegla 5 let kot posledica uspeha pri terapiji. Z neugodnih prognostičnih dejavnikih vključujejo nizko raven serumskega albumina in visoke ravni p2-mikroglobulin. Pri bolnikih z ledvično insuficienco, neodzivna na zdravljenje, prognoza je tudi slaba.

Ker multipli mielom je potencialno smrtno bolezen, je koristno, da bi razpravljali o možnosti paliativno zdravljenje, ki bi morala vključevati ne le zdravniki, bi moralo vključevati družinske člane in prijatelje bolnika. To je potrebno, da bi razpravljali o vprašanjih, kot je imenovanje skrbnika (ki se bo tudi, da se pomembne zdravstvene odločitve), uporabo sonde za umetno hranjenje, analgetikov.

Zdravljenje multiple mieloma

• V prisotnosti bolezni prejeli simptome kemoterapijo.
• Talidomid, bortezomib, lenalidomid v kombinaciji s kortikosteroidi in / ali kemoterapijo.
• Možna podporno zdravljenje.
• Možni matičnih celic presaditev.
• Možna obsevanja.
• Zdravljenje zapletov (anemija, hiperkalcemija, odpovedjo ledvic, okužbe, kostne lezije).

V zadnjem desetletju pri zdravljenju plazmocitoma je dosegla velik napredek. Cilj terapije je dolgoročno preživetje. Pri bolnikih s simptomatsko potek zdravljenja je namenjen uničevanju malignih celic in odpravljanju zapletov. Pri bolnikih z asimptomatsko, lahko koristi od zdravljenja ni na voljo, zato se običajno ne izvajajo pred razvojem klinične manifestacije in zapletov. Kljub temu je treba bolnike, ki imajo pomembne simptome litičnih poškodb ali izgube kostne mase (osteopenija ali osteoporoza) prejmejo mesečno infuzijo pamidronata ali zoledronske kisline za zmanjšanje tveganja za nastanek zapletov iz kosti.

Zdravljenje namenjen uniči maligne celice. Do nedavnega je tradicionalna kemoterapija vključuje samo ustno melfalan in prednizon v obliki 4-6 tednov tečaji z mesečnim oceno odziva na zdravljenje. Glede na trenutne raziskave, rezultati izboljšano zdravljenja opazili pri dodamo zdravljenju z bortezomib ali talidomid. Druge kemoterapevtiki, vključno alkilirno (ciklofosfamid, doksorubicin, novi analogliposomalny pegiliran doksorubicin), so tudi bolj učinkoviti v kombinaciji z bortezomibom in talidomid. V mnogih primerih je učinkovit sprejem bortezomib, talidomida ali lenalidomid v kombinaciji s kortikosteroidi in / ali kemoterapevtiki.

Odgovor se ocenjuje na podlagi, kot so zmanjšanje M-proteina v krvnem serumu in urinu, povečanje števila rdečih krvnih celic, ki izboljšujejo delovanje ledvic (pri bolnikih, ki imajo ledvično odpovedjo).

Avtologna transplantacija matičnih celic, pri čemer postopek je učinkovit za stabilno potek bolezni ali prisotnosti odziva na zdravljenje po prvih nekaj ciklih zdravljenja. Pri izvajanju alogenim presaditev matičnih celic po nonmyeloablative načinu (nizkim odmerkom ciklofosfamida in fludarabin) ali radioterapijo v majhnih odmerkih pri nekaterih bolnikih se lahko doseže preživetje brez bolezni 5-10 let. Vendar alogensko presaditev izvornih celic ostaja eksperimentalno metodo zaradi visoke obolevnosti in smrtnosti, povezane z reakcijo »presadka proti gostitelju«.

kombinacija bortezomiba in talidomida se lahko uporablja pri bolnikih s ponavljajočim se ali refraktarni mielom tok (ali novi primerljive lenalidomida) v kombinaciji s kemoterapevtskimi zdravili ali kortikosteroidov. Ta zdravila so običajno v kombinaciji z drugimi učinkovitimi sredstvi, prej niso bila uporabljena v določenem pacientu. Vendar pa lahko pri bolnikih z dolgotrajno remisijo odgovoriti na ponavljajoče ciklusov zdravljenja, podoben tistemu, ki je privedla do odpusta.

Poskusi, ki so narejene na vzdrževalno terapijo v ciljnem, ki ne vsebujejo kemoterapevtska zdravila, ker temelji na interferone-, katerih uporaba podaljšuje remisije, vendar ne vplivajo na preživetje, poleg tega pa je ta metoda zdravljenja povezano z izrazitim stranskimi učinki. Če je odgovor na načine, ki temeljijo na kortikosteroide, kortikosteroidi učinkovito izolirali kot se podpira terapii.Takzhe talidomid lahko uporablja kot vzdrževalno zdravljenje. Trenutno izvaja raziskavo o uporabi vzdrževalnega zdravljenja s bortezomib in lenalidomid pri bolnikih, ki že odzivajo le na teh zdravil ali kombinirano terapijo.

Zdravljenje zapletov. Poleg neposrednih citotoksični učinek na maligne celice zdravljenja je treba usmeriti na zdravljenje zapletov, kot so anemija, hiperkalcemija, odpovedi ledvic, okužbe, bolezni kosti.

Anemija lahko uspešno zdravimo z uporabo rekombinantnega eritropoetina (ME 40 000 N / K 1-krat tedensko) pri bolnikih z nezadostnim odzivom na kemoterapijo. Če anemija skupaj s hudimi kardiovaskularnimi ali sistemskimi simptomi potrebujejo rdečih transfuzije krvnih celic. Če znaki hiperviskoznost prikazuje uporabo plazmaferezo.

Hiperkalciemija uspešno zdraviti z uporabo salureze in I / bifosfonati, lahko v nekaterih primerih zahteva dajanje prednizolona. V večini primerov, da je treba za imenovanje alopurinolu odsoten. Vendar pa je njegova uporaba prikazan na visoki ravni sečne kisline v krvnem serumu, velikosti tumorja, velikim tveganjem sindroma tumorske lize.

Tveganje delovanja ledvic se lahko zmanjša z uporabo zadostne količine tekočine.

Nalezljive zapleti so najverjetneje v luči nevtropenije s kemoterapijo. Bolniki, ki se zdravijo z novimi anti-mielomom zdravil, okužbe so bolj pogosti, ki ga je virus herpes zoster povzroča. Pri opredelitvi bakterijske okužbe dodeljeno antibiotikoterapiya- vseeno profilaktično uporabo antibiotikov je na splošno ni priporočljivo. pri čemer določena zdravila lahko profilaktično protivirusna terapija navedeno. IVIG profilaktično lahko zmanjša tveganje za okužbo, vendar je ta metoda uporablja predvsem pri bolnikih s ponavljajočimi se okužbami bolnikov. Za preprečevanje in pnevmokokno cepljenje je prikazan s cepivom proti gripi.

Podvozja lezije zahteva vzdrževalno zdravljenje obsežno. Da bi preprečili nadaljnje izgube kostne bolnika je treba vzdrževati mobilnost in sprejeti dodatne kalcija in vitamina D. Za lajšanje bolečine kosti analgetikov in se lahko uporablja v paliativne radioterapevtskih odmerkih (18-24 GY). Vendar pa lahko radioterapija zmanjšanje tolerance, določene citotoksična odmerke zdravil, ki jih je treba sprejeti v okviru sistemsko kemoterapijo. V večini primerov, zlasti v prisotnosti litičnih lezij kosti, osteoporoze ali generalizirane osteopenije potrebne mesečno dajanje v / bisfosfonatov (pamidronat ali zoledronske kisline). Bisfosfonati uporabne pri zdravljenju skeletnih zapletov, zmanjšujejo bolečine v kosteh lahko protitumorsko aktivnost.