Sodobni pogledi na sindrom maligne hipertermije

Ta patologiyavpervye Denborough je bil opisan leta 1960 v pismu redaktoruzhurnala "Lancet", kot primer perioperativne hipertermija molodogocheloveka, 10 od 24 sorodnikov, ki so umrli med provedeniyaobschey anestezijo.¹ V zgodovini je skoraj 40-letni malignega predstavitve povišana izucheniyasindroma anesteziologovo je premagal pot iz "sveto terorja", preden je to grozno, ko skrivnostna bolezen, dokler ne bo jasno, mehanizem ponimaniyaego in načela njegove terapije. Vendar ti znanstveni ureditev issledovaniyai, ki so bili namenjeni proshedsheedesyatiletie tujini, prinaša nov pogled na problemuzlokachestvennoy povišana telesna temperatura.

Zlokachestvennayagipertermiya (MH) je stanje akutno mišice gipermetabolizmaskeletnoy ki se pojavi med obscheyanestezii ali takoj po njej (imenovane hlapne ingalyatsionnymianestetikami, sukcinilholina in verjetno stres) in poraba kisika proyavlyaetsyapovyshennym, kopičenje laktata in produktsieybolshogo količine CO₂ in toplote.^2.3

etogosindroma frekvenca okoli 1 v 15.000 primerih skupaj anesteziiu otrok in 1 na 50.000 primerov splošno anestezijo pri odraslih.^3.5Zmerno, neuspel oblike MH srečata chastotoy1 približno 4500 primerov anestezija z uporabo triggernyhpreparatov. Pri moških se pojavlja PG v približno 4 razachasche kot ženske.¹⁸ Obstajajo primeri MH pri otrocih 5 in 6 mesecev starosti.^6.7 Najbolj obsežne študije, ki kažejo na pojavnost MZ je bila opravljena Ording vdannom.^8.

Chastotamolnienosnoy obliki PG^8.

• 1: 251,063 primerov obscheyanestezii
• 1: 84,488 primeri primeneniemingalyatsionnyh anestetikov
• 1: 61.961 z primeneniemingalyatsionnyh anestetiki in sukcinilholina

Pogostost neuspel formyZG^8.

• 1: 16,303 primeri obscheyanestezii
• 1: 6,167 primeri primeneniemingalyatsionnyh anestetikov
• 1: 4,201 do primeneniemingalyatsionnyh anestetikov in sukcinilholina

Letalnostpri strele oblika tega sindroma brez uporabe dantrolena, ki je specifičen protistrup MHz, doseči, različno ocenjena od 65 do 80%.^9,10 Uporaba dantrolena v sochetaniis racionalno in agresivni simptomatsko zdravljenje pozvolilov zadnjih letih v razvitih državah zmanjšati letalnostdo 20% in manj. ^4.10

MH yavlyaetsyanasledstvennym prenašajo bolezni pri dedne dominantnomutipu avtosomno z različnimi stopnjami penetrantnih.¹¹Gen ali skupina genov, ki so vključeni v razvoj dannoypatologii domnevno nahaja v 19 parnih kromosomov nauchastke 13,1.^12,13 Imenovan genski odsek otvechaetza struktura kalcijevih kanalov in funkcija skeletne mišice miociti sarkoplazmaticheskogoretikuluma.¹³ Poleg tega ulyudey z občutljivostjo za MH Zaznali o prekršku metabolizmanekotoryh maščobnih kislin in natrievyhkanalov odkrita napaka.¹⁴ Vse to nam omogoča, da preuči MO geneticheskipolietiologichnoy¹², ki pojasnjuje povezavo med to zabolevaniyas nekaterih drugih podedovanih bolezni.

To je bilo ugotovljeno, da je MH pogosto v kombinaciji z dvema glavnima sindromi: sindrom King-Denborough (nizka rast, mišično-kostnih obolenj, retardiran fizični razvoj in kriptorhizem) in tsentralnyhvolokon bolezni (tipa mišične sem miopatije z degeneracijo centralnega vlakna).^15,16PG komunikacijo z drugimi motnjami mišično-skeletnega sistema podvergaetsyasomneniyu, razen za mišično distrofijo Duschenne.¹⁷

Bolezen najpogosteje povezana s PG^15,16,17

• Sindrom King-Denborough
• Bolezni centralnega vlakna (centralno bolezen jedro)
• Mišična distrofija Duschenne
• Mišična distrofija Fukuyama
• Miotonija (miotonia prirojena)
• Sindrom Schwartz-Jampel

Zdravila, ki lahko povzročijo GA imenovane sprožilne sredstva. Traditsionnotriggernymi šteje sukcinilholina in halogena ingalyatsionnyeanestetiki. Sukcinilholinskih je relativno kontraindicirana primeneniyau otroke zaradi dejstva, da lahko povzročijo hiperkaliemijo v deteys neodkrit miopatijo. V 90. letih, ko je frekvenca znachitelnomsnizhenii rabo tujini sukcinilholina poyavilissoobscheniya da se MO lahko s steroidi relaksanti povzročajo (pankuronija in vekuronij)¹⁸, ki je prej otnosilisk varna. Vsi lokalni anestetiki, kot eter, in amida, ugotovi, da je varna glede na MO. ¹⁹

Razvoj Uchastieanestetikov v PG^18.19

MO lahko izzvala Itaka nefarmakološkemu dejavniki, kot so strah operacije, stres itravma. Poročila o razvoju sindroma pri ljudeh brez triggernyhpreparatov zelo redka. ^20,21

patofiziologije^3.4

Biokemične spremembe, ki se pojavijo, ko je MO, da se pojavljajo samo v skeletnih mišicah in v sistemegemopoeza. Vendar pa te spremembe vplivajo na delovanje številnih organov isistem. Kot posledica neposrednih ali posrednih učinkov triggernyhagentov moteno delovanje kalcijevih kanalov sarkoplazmaticheskogoretikuluma in ioniziranega kalcija kalcija tsitoplazme.Kontsentratsiya nabira v citoplazmi lahko poveča za osemkrat comparisonwith norm. intracelularni Ca²⁺ Veže se na troponin iobrazuet stabilno aktinu miozina kompleks, ki povzroča zmanjšanje patologicheskoemyshechnoe. Posledica kršitve mišično procesa relaksatsiiyavlyaetsya simptomatsko togosti mišic. Podaljšano myshechnoesokraschenie zahtevajo stalno porabo energije, zaprte v ATF.Defitsit ATP aktivira glikogenolizo in fosforilatkinaznuyu sistemu.Rezultatom povečana presnova poveča potrebleniekisloroda in povečano tvorbo CO₂ in toplote. Istoschenieaerobnogo načini pridobivanja energije sproži anaerobno presnovo, chtoprivodit kopičenja laktata in presnovno acidozo. Rezultatomnabuhaniya edem in mišično tkivo je poškodovan miocitne membrane irabdomioliz ki povzroči hiperkaliemijo, hiperkalciemijo, mioglobinurija dvig CPK v krvi. Sharp ielektrolitnye presnovne motnje, ki vodijo do inhibicije kardiovaskularnega sistema, možganskega edema in druge organnymrasstroystvam.

Zagon MH vogromnoy fulminantni oblike je odvisna od zgodnje odkrivanje te bolezni iagressivnosti terapijo izvajajo. Anesteziolog mora umetraspoznat razvoju MO v najzgodnejših fazah. Za etogoneobhodimy zdravnika budnosti za to bolezen in yasnoepredstavlenie klasične klinične slike in differentsialnoydiagnostike fulminantnega MZ. Prvi simptomi se pogosto pojavijo MO libospustya nekaj časa po indukcijskih sprožilec zdravil na ali po popolni kirurški poseg, v fazi prebujanja.³Vendar pa je v primeru dneva MO po operativnogovmeshatelstva.²² Večina sodobnih virov samymrannim znaki MH imenovano hitro povečanje ravni CO₂ vvydyhaemom zrak.^2-4,10 Takoj ko rutinsko sestavina sodobne kapnografiyastanovitsya anesteziologicheskogomonitoringa, pomen tega diagnostičnega kriterija vozrastaet.Odnako, ko je bolnik na spontano dihanje, kapnografije, kot pravilo, in zanemarjajo prišel prvi klasični priznakiZG.

Klasični znaki ZGotnosyatsya tahikardija, tahipneja, hipertermija, cianoza in generalizovannayamyshechnaya togost.² Najdragocenejši laboratorij podatki vdiagnostike Mo je znatno povečanje Paco₂, snizhenieRaO₂, mešana acidoza, hiperkaliemija imioglobinemiya.^2.10

Tahikardija je pogosto yavlyaetsyanaibolee zgodnji klinični znak MZ. Razlog za prenizke etogosimptoma je to vzrok tahikardija in banalnyeintraoperatsionnye takih stanj, kot površinskega anestezije, hiperkapnijo, hipoksemijo, hipovolemijo in vpliv antiholinergicheskihpreparatov.

Aritmija na MO je posledica, običajno simpatično stimulacijo in povečano Paco₂. Vnachalnoy korak MH Najpogostejše aritmije in tahikardija yavlyayutsyazheludochkovaya aritmija. Razvoj giperkaliemiiproyavlyaetsya tipične znake EKG-ja (ostrenje rasshireniekompleksa T val in QRS). Z napredovanjem patološkega procesa razvivaetsyabradikardiya sledi ustavitev aktivnosti srca. Prichinoyostanovki srce je ostra hiperkaliemija na ozadju motenj hipoksija imetabolicheskih.

Povečana simpatična tonusavyzyvaet v zgodnji fazi MH izrazita zvišanja krvnega tlaka. Z mereusugubleniya presnovne motnje krvnega tlaka začne padatv posledica sekundarnega miokardnega depresije.

• Tahikardija (nepojasnjeno)
• hiperkapnija
• tahipneja
• mišična rigidnost
• cianoza
• oster povyshenietemperatury
• nestabilno krovyanoedavlenie
• Aritmija (ventrikularna)
• Acidoza (dihalna imetabolichesky)
• Koagulopatija (DIC)

Hypermetabolism skeletnoymuskulatury vodi do izjemno hitre rasti Paco₂. Upatsientov nahaja na spontano dihanje, razvija tahipneja, chtomozhet biti eden od prvih simptomov MH.^3.10 Uiskusstvenno prezračevanih bolniki hitro začne narastatSO₂ na koncu izdiha, kljub poskusom, da bi povečali minutnoyventilyatsii. Pri uporabi absorber pol kroga in povyshaetsyatemperatura dramatično spremenila barvo sorbent (sorbenta če obladaetetim premoženja). V odsotnosti hiperkapnijo ZGmaloveroyaten diagnoze.²

Povzroča rostkontsentratsii CO₂ na koncu izdiha²

1. zmanjševanje eliminatsiiSO₂ iz telesa:

1. Poglobitev anestezije spontano dihanje patsientovna
2. Nezadosten pretok svežega plina anestezijski aparat, odklop cevi
3. Napačna izbira parametrovventilyatsii (zmanjšanje minut prezračevanje)
4. Patologija pljuč: obstruktsiyaverhnih dihalnih poti, aspiracija, odnologochnaya intubacijo, pnevmotoraks, hemotoraks, pljučni edem, ARDS

1. Sprostitev v organizmekzogennogo CO₂ - laparoskopija
2. povečana obrazovanieSO₂ (Sepsa, itd).
3. Napake pri spremljanju
4. Zlokachestvennayagipertermiya

Kot rezultat, neadekvatnogoobespecheniya povečano porabo kisika ali lahko pride cianoza razvivayuscheysyaserdechno žilni neuspeh. MH Prineblagopriyatnom v kasnejši fazi se lahko razvije edem logkihkak s posledicami dekompenzacije in izboljšanje miokarda funkcijskih sosudistoypronitsaemosti.³

Posplošena myshechnayarigidnost zelo pogosto opaziti v razširjenem fazi MH. Biohimicheskiymehanizm je ta togost je navedeno zgoraj. Klinično, ta simptom mozhetbyt izražena v različnih stopnjah, od blagega vztrajnost dogeneralizovannoy mišične kontrakture.² Stopnja rigidnostimogut vplivajo dejavniki, kot so resnost MO in dejstvo obommyshechnoy mase. Curariform mišični relaksanti niso obrezana krčev, ki jih je MO povzroča.

Zelo pogosto simptomomnazyvayut togost od žvečilnih mišic, in kljub temu, ta simptomostaotsya sporna.^2,23-27 Pod togosti masticatory mišic (RZHM) razumeti kontraktura masticatory mišic v odgovor na suktsinilholina.RZhM doseže svoj maksimum po nekaj sekundah po polnoyperifericheskoy sprostitev mišic in končnih fascikulacije, dali poroyznachitelnye težko intubacijo. RZHM lahko prvi simptomomZG.² Bolniki z RZHM bolj verjetno, da umrejo zaradi MH.²⁸ RZHM chaschenablyudaetsya otrok in da so tisti, ki so izvedle indukcijsko putomapparatno maske vdihovanje halotanom, sledijo I / vvedeniemsuktsinilholina, kot ko je bila indukcija izvaja le vnutrivennymipreparatami.² Intenzivnost te karakteristike variira od vesmaumerennoy RZHM nezmožnosti sprožitvi ustje (simptom "jekleni čeljusti"). Več kot polovica pacientov z simptoma zaznal "jekleni čeljusti" poslevypolneniya mišično biopsijo nagnjenost DRG.^5.19 Nedoločnem oblike RZHM mogoče pripisati razvoju somnitelnympriznakam MH.² V primeru prave RZHM ponashemu meni, naj se ustavi, uvedbo priprav sprožilnih naladitadekvatny spremljati in vzdrževati tako bolnika kot bolnikovega spredraspolozhennostyu MZ.

Povečevanje temperature mozhetokazatsya dovolj pozno simptom MH. Ob tem je treba opozoriti, chtoosobuyu diagnostična vrednost ni toliko visoka temperaturakozhnyh zajema, kot tempo njenega vzpona. Za MH povečanje harakternomolnienosnoe telesne temperature do normalnih vrednosti 41-42 ° C nad. Temperatura naraste s hitrostjo večjo od 0,5 ° C na vsakih 15 minut.²

Razlika diagnostikasostoyany spremljajo povišana telesna temperatura in tahikardijo *²

1. Veliko število pokritih žimnico iliperegrev segrevanja.
2. Sočasno patologija: okužba, hipertiroidizem, feokromocitom, osteogenesis imperfecta, zaplete pri transfuziji.
3. Patologije centralnega živčnega sistema: porazheniyagipotalamusa (anoksija, edem, travma).
4. Reakcije na zdravila -zlokachestvenny nevroleptični sindrom (CSN)³⁶,serotoninski sindrom, odgovor na prostaglandina E1 ingibitorymonoaminoksidazy, amfetamini, kokainom, triciklični antidepresivi, atropin, glikopirolata, droperidol, metoklopramid (reglan), ketamin, odtegnitvenega sindroma levodope.
5. Napake aparat ali uporaba eonepravilnoe: odpoved temperaturno tipalo, pregrevanja dohodne pline pacientu.
6. Zlokachestvennayagipertermiya

^* To se nanaša na povečanje temperaturybolee kot 0,5 ° C za 15 minut.

Z zmanjšanjem perfuzijo kozhitemperatura kože ne sme biti visoka, medtem ko tsentralnayatemperatura zelo hitro narašča. S povečanjem prenos toplote, obilnompotootdelenii, toplotne izgube skozi rez, ispolzovaniiholodnyh infuzijske raztopine, nizka temperatura zraka v operatsionnoypovyshenie telesna temperatura ne more biti izražena. To sluchaenarastanie temperatura v pozni fazi je zelo MH neblagopriyatnymprognosticheskim znamenje.

Kot rezultat, razvoj obshirnogorabdomioliza mioglobinemiya in mioglobinurija, klinicheskiproyavlyayuschayasya da urin postane "tsvetkoka-Cola."¹⁰

V pozni fazi MO lahko razvitsyatyazholaya koagulacije kaže običajno DIC. Ugrozaobshirnogo krvavitev zahteva skrbno spremljanje krvnega svortyvayuscheysistemoy.

Smrt lahko pride, ko PG vrezultate zastoju srca, možgansko poškodbo ali uničenje vnutrennegokrovotecheniya drugih telesnih sistemov.

Zgodnja diagnoza in agressivnayaterapiya potrebno doseči ugoden izid v molnienosnoyforme MO. Uvod v klinično prakso dantrolena močno uvelichilovyzhivaemost bolnikov, ampak tudi racionalno simptomatsko zdravljenje dazhepri ni dantrolen bistveno izboljša rezultat v tej zabolevanii.V 1981 North American pridružitvenega poZlokachestvennoy povišana telesna temperatura je bila ustvarjena v ZDA z majhno skupino zainteresiranih zdravniki iissledovateley (MHAUS).¹⁰ Cilji tega Assotsiatsiiyavlyayutsya: 1), za izboljšanje zdravstvene oskrbe za MH 2) predostavlenieneobhodimoy informiranje bolnikov, 3) za podporo in vodenje raziskovalne vetoy. Trenutno, kot organizacija obstaja in vEvropi - Evropski urad za MH. Večina razvityhstran imajo nacionalne centre, ki zbirajo in otsenkoyinformatsii primeri MH zagotavljanju izredne svetovanje, podporo izobraževalne programe za razlichnyhspetsialnostey zdravniki pacientom zagotovijo informacije predraspolozhennostyuk MH ravnanja raziskave. Leta 1993 je MHAUS po otsenkinakoplennogo materiala, številna priporočila o ravnanju z MZ, ki vplivajo tako dejansko klinično in organizacijsko storonuvoprosa.¹⁹²⁹ Z ravnanjem dejavnosti yavilossnizhenie smrtnost v MO v zadnjih 20 letih, z 80% do10-20%.

Imamo dovoljeno sami predlozhitvariant terapija protokol bolnika z akutno epizodo MH, ki temelji narekomendatsii MHAUS iz leta 1993, datum objave Evropske iyaponskih raziskav in osebnih izkušenj.

Protokol Zdravljenje pošalil epizodo MH

1. Takoj končati vvedenievseh pripravke sprožilca. Razpis za pomoč!
2. Hiperventilacija 100% kisik.
3. Enter / v dantrolena odmerek 2-3mg / kg. Skupni odmerek skupaj s ponavljajočimi injekcijami v mozhetsostavit drog do 10 mg / kg ali več.³⁰
4. Korekcija metabolicheskogoatsidoza v / v uvodu 1-3 meq / kg DDV₃^-.
5. Aktivno hlajenje patsienta.Vvodit / v ohlajeni raztopini soli 15 ml / kg na 10minut 3-krat, za opravljanje lavažo telesnih votlin hladno raztopino, led preusmerjen, vratu, dimljah.
6. Popravljanje hiperkaliemije / uvod v koncentriranih raztopin glukoze z insulinom (0,5 g / kgglyukozy in 0,15 U / kg insulina), nato CaCl₂ 2-5mg / kg.
7. Zdravljenje aritmije v / vvedeniemnovokainamida (1 mg / kg / min do 15 mg / kg) ali lidokaina (1 mg / kg) .Blokatory kalcijevih kanalov v kombinaciji z dantrolenomprotivopokazany.³¹
8. Vzdrževalec zadostno odvajanje vode (vsaj 1 ml / kg / h) / manitol v uvodu 0,5 g / kg (sdantrolenom viala vsebuje manitol v količini 150 mg na mgdantrolena) ali furosemid (0,5-1,0 mg / kg). Set uretralnyykateter.
9. Catheterize tsentralnuyuvenu ustrezno infuzijsko terapijo in izmereniyaTsVD.
10. Arterij kateterizacijo dlyaprovedeniya invazivne hemodinamski nadzor in analizaarterialnoy krvi.
11. Monitorirovatkislotno baza stanje telesa, krvne plini kontsentratsiyusyvorotochnyh elektrolitov (Na, K, Ca, Cl, P) (vsakih 10 min) urovenkreatinfosfokinazy, hemostazo (koagulyatsionnyetesty).
12. Popravek vozmozhnoykoagulopatii.

Ko je akutna faza mimo, bolnik kaže prenos v enoti za intenzivno nego.

1. Za izvedbo opazovanje votdelenii intenzivno nego za najmanj 24 ur.
2. Naprej dantrolenpo aplicirane 1.0 mg / kg na vsakih 6 ur za 24-48 ur.
3. Naprej spremljanje gazovkrovi, kreatin kinaze, elektrolite, mioglobina v serumu in vmoche. koagulacijske teste je treba opraviti na vsakih 6 ur, dokler ihnormalizatsii. Nenehno spremljanje telesne temperature.

Na koncu terapevticheskihmeropriyaty je potrebno obvestiti bolnika in njegovih svojcev odannom bolezni, ukrepe za preprečevanje MO in močno rekomendovatproyti temeljit pregled družine.

Telefon "vroče linije" na zdravljenje MHAUSpo G: (209) 634-4917, štiriindvajset ur na dan. Dlyaneekstrennyh svetovanje in informiranje bolnikov mozhnovospolzovatsya telefon: 1-800-98-MHAUS ali 607-674-7901.

Telefonskih naročnikov Outland ZDA: 1-315-428-7924.

Zgoraj protokol neyavlyaetsya popoln in popoln in se lahko spremeni na terapiikazhdogo posameznega pacienta. Komentiral tem poročilu, je treba opozoriti, da je priporočila, da se nekateri viri anestezija stroj neyavlyaetsya upravičena, saj je preveč dragotsennogovremeni in bistvenega pospeška odprave anestetikoviz bolnika ne.³² Vmeshatelstvopri operativni diagnoza MH treba prekiniti ali suspendiramo takbystro možnem času. Vprašanje sapnika intubacijo, ko je GA razvivaetsyau brez intubacije bolnik rešiti na podlagi možnosti adekvatnoyventilyatsii pljuča. Bolnik s PG more zadostovati ventilirovatapparatno masko-način, medtem ko bolnik z simptom intubacijo "jeklenih čeljusti" je lahko bodisi nemogoče ali chrezvychaynotravmatichnoy.³

Dantrolen ostaja katalizatorji so trenutno edini specifičnega zdravljenja PG. MHAUS Poprotokolu ne ambulanta ne more uporabiti nobenega obschiyanestetik če klinika nima 36 flakonovdantrolena.^2.19 Dantrolen skupaj s standardnim zdravljenjem naborompreparatov MH (gl. Application), bi morali biti na delovnem mozhnoblizhe. Bolniki, ki se niso odzvale dozi 10 mg / kgmozhet zahtevajo 20 mg / kg dantrolen. Če po dajanju 20 mg / kgnikakogo kliničnega izboljšanja ni prišlo, najverjetneje pri pacientu neZG. Dantrolen je treba dajati v odmerku akutna vse klinicheskieproyavleniya MO. Če tega ne stori, lahko privede do retsidivuZG.²

Hlajenje dolzhnoprovoditsya bolnika z uporabo celotnega kompleksa, ki so sredstv.V vsak delovne predelek hlajen vsebnik morajo biti Soldo in vsaj 3 litre ohlajenih infuzijskih raztopin.

Kot je bilo že omenjeno, je MO aritmiipri posledica predvsem hiperkaliemije o ozadju acidozo igipoksii tako nujna korekcija hiperkaliemija predotvraschaetbystroe nastopa dekompenzacije kardiovaskularnega sistema. Infuziyakontsentrirovannyh glukoze raztopine v kombinaciji z insulinom sgiperventilyatsiey, intravenozno bikarbonata in kalijevega klorida kontrolno kaltsiyapozvolyayut serumske koncentracije in podderzhivatudovletvoritelny transmembranski potencial. Nekaj ​​ur kasneje lahko poslekupirovaniya epizoda MH razvije hipokaliemijo kot terapijo sledstvieprovedennoy in uporabo furosemid, ki zahteva tschatelnogoelektrolitnogo spremljanje v enoti za intenzivno nego. Glede chtoaritmii običajno ventrikularni v naravi, se prednostno uporablja vkachestve lidokain sredstva proti aritmiji. Novokainamidpri MO zdaj začeli uporabljati bolj previdni.²Opozoriti je treba, da v kombinaciji s so dantrolen blokatorji kaltsievyhkanalov kontraindicirana, saj lahko privede do srčnega sosudistomukollapsu.

Razvoj pozneje ZGmioglobinuriya in privede do označenih hemoglobinurijo funktsiipochek kršitve. Ustrezna tekočine in zdravljenje z diuretiki omogočajo izbezhatetogo zapletov.

Dantrolen je bil uveden v klinicheskuyupraktiku leta 1975.⁴ je predlagano, kot peroralnyypreparat in kasneje, leta 1979, je bila pripravljena oblika egolekarstvennaya za vklop / v uvodu. Dantrolen je myagkimmiorelaksantom z originalnim, nekurarepodobnym mehanizmomdeystviya.² Po 6-20 minutah na / v effektnastupaet na dantrolen natrijeve soli po. Zadostna plazemske koncentracije sohranyaetsyav za 5-6 ur.³⁴ Trajanje Udet razpolovni čas je 7-10 ur pri odraslih približno 12 ur. Dantrolenpodvergaetsya presnavlja v jetrih in izloča pochechnymputom. ³⁴

Dantrolenasostoit mehanizem delovanja je, da upočasnjuje sproščanje Ca²⁺ izsarkoplazmaticheskogo retikuluma, kar znižuje, kontsentratsiyukaltsiya v citoplazmi. Kot rezultat inhibiranega myshechnyhvolokon kontraktilnosti in zamenja hypermetabolism mišičnih celicah.³

Dantrolen obladaetantiaritmicheskim učinek, podaljšanje časa neodzivnosti. On snizhaetsokratimost infarkt in kot rezultat, srčnega indeksa. Dantrolen mozhetpovyshat skupno žilni upor, ne da bi to vplivalo na povprečno arterialnoedavlenie. Med lahko stranski učinki tega zdravila je otnestigolovokruzhenie, glavobol, slabost, bruhanje, izražena sonlivost.Dantrolen lahko povzroči mišično šibkost v pooperativnem obdobju, zaradi česar je treba izvesti dolgotrajno umetno ventilyatsiilogkih. Poleg tega lahko dantrolen povzroči slabost, bruhanje, zaspanost, flebitis po intravenski aplikaciji.²

Anestezija Pri bolnikih z spredraspolozhennostyu MH³

Vsi bolniki spredraspolozhennostyu za maligna hipertermija (PZG) neobhodimaadekvatnaya premedikacijo, da se prepreči verjetno predoperatsionnogostressa. Benzodiazepini in barbiturati so najbolj primerne za etoytseli. Otroci prednostno oralno, intranazalno ali danke putvvedeniya droge. Uporaba za premedikacijo dantrolen katalizatorjev se trenutno priznana kot neutemeljene, saj pobochnyheffektov izražena, in zato, ker z ustrezno spremljanje svoevremennymego uprava bo ob prvih znakih MH razvoju.

Najbolj sprejemljiva in bezopasnymisposobami anestezija so naslednji:

1. Indukcija isbalansirovannaya barbiturat anestezijo z dušikov oksid, opioidov, ne-steroidnih benzodiazepinamii relaksanti Nedepolarizirajoči mišični.
2. Infuzijo propofola.
3. Regionalna anestezija.
4. Lokalna anestezija na fonemedikamentoznoy sedacije.

Rabljeni standartnyyintraoperatsionny spremljanje: EKG, neinvazivno krvni tlak, pulz oksimetrija, kapnografija, Termometrija. Kateterizatsiyaarterii potreben za večkratno vzorčenje arterijske krvi za analizo gazovkrovi, kislinsko-bazično in vode in elektrolitov sestavo krvi.

V operacijski dvorani mora nahoditsyastandartny set potrebno za ustrezno zdravljenje MH lekarstvennyhpreparatov in potrošnega materiala (glej. Dodatek). Hlajenje paketykladutsya ob operacijski mizi.

Anestezijski aparat ne sme bytsledov Inhalacijski anestetiki. Lahko koli napravo, ne kotoryynikogda vzdrževana z inhalacijskimi anestetiki, libopredvaritelno očiščenega anestezijo stroj. Za popolno čiščenje narkoznogoapparata potrebno:

1. Odstrani vse uparjalnikov.
2. Dostupnyeplastikovye nadomestiti vse gumijaste dele in stroj vezje.
3. Zamenjajte absorber novo.
4. Uporabljajte samo novo cev masko.
5. Chistymkislorodom odprtine aparat pri pretoku 10 l / min za najmanj 10 minut. Ispolzuyamass-spectrographic analize plina, da bi preprečili kontureapparata definirano ingalyatsionnyhanestetikov koncentracijah.³³

V pooperativnem periodepatsienty z PZG zahtevajo nadzor v prostoru za obnovo 3-4 ur, saj je večina simptomov MH pojavi v prvih Postoperati urah. ³⁵

Trenutno naiboleespetsifichnym diagnostični test je halotan-kofeinovyykontraktilny preizkus. Ta metoda zahteva biopsiipoperechno-progastih mišic in se izvajajo v 40 laboratorijih po svetu, s 15 centrov, ki se nahajajo v Združenih državah in približno 20 v evropeyskihstranah. Zaradi prizadevanj Evropskega urada za MO MO iSeveroamerikanskoy Association (MHAUS) potekala etogotesta standardizacije v vseh državah, v katerih se opravlja preizkus, in so chetkoopredeleny diagnostična merila. Preizkus se izvede na naslednji način: mišična vlakna damo v raztopino kofeina, medtem ko normalno je razryvproiskhodit pri uporabi sile v > 0,2 g in kadar PZG razryvproiskhodit s silo v > Pri dajanju 0,3 g mišičnih vlaken v mediju, ki vsebuje halotan zmanjša koncentracijo halotan 3% pri razpadu vlaken smeschaettochku > G 0,7 > 0,5 g^2,4,37 Dannyeliteratury kažejo, da je ta test 100% občutljiv in 78% posebne.^2,38,39

Merjenje urovnyakreatinkinazy je nizka presejalni test zvestoba ko egoispolzuyut odkriti PZG velja za celotno populacijo. Mladoletne osebe, ki laboratorijska metoda je zelo uporabna pri preskušanju otdelnyhsemey z PZG. ²

Nedavne študije so pokazale, da preskusov na mišičnega tkiva vnos kalcija, vsebnost ATP v mišicah, tanjšanje ATP v trombocitih, kalcijevega izpustu iz limfocitov, rdeče krvne celice spremenijo v kemiluminescence, kot tudi testnega miofosforilazny neimeyut brez diagnostične vrednosti v identificiranje pacientov s PZG. Nasegodnyashny dan ni ena neinvaziven test za diagnosticiranje pozvolyayuschegochetko PZG. ²

Zdaj je mogoče, da vseyopredelennostyu trditev, da je maligna hipertermija subjekti yavlyaetsyasamostoyatelnoy bolezni precej daleč na svoemupatogenezu in načel zdravljenja nespecifičnega gipermetabolicheskogostatusa. Ta bolezen je dedna z polietiologichnoygeneticheskoy naravo. Izid bolezni je odvisen od pravočasne diagnoze in zdravljenja ustreznosti izvajajo.

V zvezi s tem bi rad podnyatvopros vzpostaviti v naši državi posvetovalni center za MH zadachamikotorogo bi: 1) zagotoviti uro svetovalno pomoschivracham soočajo z MZ v svoji praksi, 2) zbiranje sluchayahZG v naši državi za statistične in znanstvene namene, 3) provedenieprosvetitelskoy dela med zdravstvenimi delavci, 4), bolniki z predostavlenieneobhodimoy informacij PZG. Z vsemi znachitelnostipredlozhennyh nalog, je treba opozoriti, da je ta center ni potrebuetsereznyh finančne stroške. To lahko obstaja na podlagi krupnoykliniki imajo anestetik okoli storitev uro, zdravniki kotoroyobladayut dovolj znanja in izkušenj na posebne terapije PG. Kazhdyyanesteziolog je treba vedeti, da ko se soočajo s primerom MH je lahko zaljubiti, ko sem pokličete telefonsko številko in dobili potrebno posvetovanje ibezotlagatelnuyu. Izobraževanje in vzgoja katalizatorji potekajo na univerzah in predavanje tečajev usovershenstvovaniyavrachey, in to delo bi bilo treba le k bolj usklajenemu itselenapravlenny značaja. Treba je še dodati, da mora imeti bolnik z PZG ali chlenyego družin dostop do brezplačnih in celovitih informacijskih SIGs v zvezi s tako medicinske tehnologije in pravnih vidikih tega problema.

Drugi element je predlagaemyhmeropriyaty usposabljanje v Rusiji vsaj eno laboratornogotsentra kjerkoli poteka standardno halotan-kofein kontraktilnyytest opredeliti nagnjenost k GA ustreza zahtevam MHAUS.Mozhno domnevati, da v Rusiji obstajajo zadostni kolichestvovysokotehnologichnyh biokemičnih laboratorije, ki lahko analize provoditopisanny.

Končno, bi moralo rešiti problem oregistratsii dantrolen v naši državi in ​​centralizirano etogopreparata javnih naročil. Ker je zdravilo zelo drago, bolshinstvobolnits trenutno ne more privoščiti, da kupujejo ego.Uchityvaya da je dantrolen a-reševalna drog, je smyslsozdavat potrebno oskrbo tega zdravila v veliki regionalnyhklinikah in zagotoviti njegovo izročitev bolnika s PG pomeni skoroypomoschi in klimatsko rešilca. Ta dogodek zahteva opredelennyhekonomicheskih stroške, vendar ti stroški zdi nepomemben, ko gre za varčevanje življenja resničnih bolnikov.

Zgoraj navedeni koraki nashemumneniyu bodo pritegnili pozornost zdravniki v naši državi problemeZG za izboljšanje diagnoze in zdravljenje bolezni in zmanjšati letalnostot fulminantni obliki MZ.

1. Denborough MA, Lovell RRH: anestezijskih smrti v družini [pismu] Lancet 2: 45,1960.
2. Kaplan RF: Malignanthyperthermia, ASA Osvežitveni tečaji v anesteziologijo,Philadelphia, 1994, JB Lippincott Co.
3. Bell C Kain Zn, ed: ThePediatric Anestezija Handbook, 2^nd Edition, St. Louis, 1997, Mosby-Year Book, str. 485-500.
4. Sessler DI: Temperatureregulation. V Gregory GA, ed: Pediatrična Anestezija,3^rd Izdaja, New York, 1994, Churchill Livingstone Inc., pp.47-59.
5. Rosenberg H, Fletcher JE: Maligni povišana. V Barash PG, ed: ASA Osvežitveni tečaji inAnesthesiology, vol 14, Philadelphia, 1986, JB Lippincott Co, pp.207-216.
6. Schmitt HP Simmendinger HJ Wagner H, et al: Močno morfološke spremembe v skeletnih mišicah afive petmesečnem dojenčku smrti zaradi anestetika zapleta s generalmuscle togosti, Neuropadiatrie 6: 102, 1975.
7. Mayhew JF, Rudolph J, Tobey RE: Maligni povišana na šest mesecev starega dojenčka: prikaz primera,Anesth Analg 57: 262, 1978.
8. Ording H: Pojavnost malignanthyperthermia na Danskem, Anesth Analg 64: 700-704, 1985.
9. Wingard DW: a stressfulsituation [Uvodnik], Anesth Analg 59: 321, 1980.
10. Http://mhaus.org 1998 (Spletna stran North American Association poZlokachestvennoy povišana temperatura)
11. Levitt RC: Možnosti za thediagnosis maligne hipertermije občutljivosti uporabo moleculargenetic pristopov, Anesteziologija 76: 1039-1048, 1992.
12. MacLennan DH, Phillips MS:Maligna hipertermija, Znanost 256: 789-794, 1992.
13. Williams CH Lasley JH: The modeof dedovanje sindroma fulminantni hipertermija stres pri swine.In Henschel EO, ed: Maligna hipertermija: sedanji koncepti, NewYork, 1977, Appleton-Century-Crofts, p.141.
14. Wieland SJ, Fletcher JE, Rosenberg H Gong QH: maligna hipertermija: Počasi natrijev tok incultured mišične celice človeških, Am J Physiol 257: C759-C765,1989.
15. Schulman S: Malignanthyperthermia in pediatričnih anestezija, Semin Anesth 12: 54-64,1993.
16. Heiman-Pattersohn TH, Natter H, Rosenberg H, et al: maligna hipertermija občutljivost v x-linkedmuscle distrofije, Pediatr Neurol 2: 356, 1987.
17. Brownell AKW: Malignanthyperthermia: Razmerje do drugih bolezni, Br J Anaesth60: 303-308, 1988.
18. Http://mh.hiroshima-u.ac.jp/Documentation 1997. (Data japonski raziskovalni center)
19. Preprečevanje maligne hipertermije: ananesthesia protokol, MalignantHyperthermia zveza Združenih držav Amerike (MHAUS), 1993.
20. Strazis KP, Fox AW: Malignanthyperthermia: pregled objavljenih primerov, Anesth Analg77: 297-304,1993.
21. Gronert GA: Human malignanthyperthermia: Awake epizod in korekcijo z dantrolena, AnesthAnalg 59: 377-378, 1980.
22. Murphy AL, Conlay L Ryan JF, Roberts JT: maligna hipertermija med daljšo anestetik forreattachment okončine, Anesteziologija 60: 149-150, 1984.
23. Littleford JA, Patel MA, Bose D, Cameron CB, McKillop C: žvekalne mišični krči pri otrocih: implicationsof nadaljevanjem proženje anestetik, Anesth Analg 72: 151-160,1991.
24. Schwartz L, Rockoff mag Leseni BV žvekalne krč pri anesteziji: pojavljanju in posledic, AnesthAnalg 72: 151-160, 1991.
25. Larach MG, Rosenberg H LarachDR, Broennle AM: Napovedovanje maligna hipertermija občutljivosti byclinical znakov, Anesteziologija 66: 547-550, 1987.
26. Hannallah RS, Kaplan RF: Jawrelaxation Po halotan / sukcinilholina sekvence pri otrocih,Anesteziologija 81: 99-103, 1994.
27. O'Flinn RP, Shutack JG, Rosenberg H, Fletcher JE: žvekalne mišice togost in malignanthyperthermia občutljivost pri otrocih: za posodobitev onmanagement in diagnozo, Anesteziologija 80: 1228-1233,1994.
28. Barlow MB, Isaacs H: Malignanthyperpyrexial smrti v družini - Poročila o treh primerih Br JAnesth 42: 1072-1076, 1970.
29. V sili terapija za malignanthyperthermia, MalignantHyperthermia zveza Združenih držav Amerike (MHAUS), 1993.
30. Ryan JF: Maligni hipertermija: zdravljenje in po negi, Anesth Clin North Am 4: 913-932,1991.
31. Rubin AS, Zablocki AD: hiperkaliemija, verapamil in dantrolen, Anesteziologija66: 246-249, 1987.
32. Reber A Schumacher P, UrwylerA: Učinki treh različnih vrst upravljanja o eliminationkinetics hlapnih anestetikov, anestezija 48: 862-865,1993.
33. Beebe JJ, Sessler DI: Priprava anestezije strojev za bolnike, ki so dovzetne za malignanthyperthermia, Anesteziologija 69: 395-400, 1988.
34. Harrison GG: dantrolen: dinamika in kinetika, Br J Anaesth 60: 279-286, 1988.
35. Yentis SM, Levine MF, HartleyEJ: Če bi vsi otroci z domnevno ali potrjeno malignanthyperthermia občutljivosti sprejem po operaciji? 10-letno pregled,Anesth Analg 75: 345-350,1992.
36. Guze BH, Baxter LR: Neurolepticmalignant sindrom, N Eng J. Med 313: 163-166, 1985.
37. Larach MG za AmericanMalignant hipertermija skupine North: Standardizacija testa kontraktura kofein halothanemuscle, Anesth Analg 69: 511-515,1989.
38. Urwyler A Censier K, KaufmannMA, Drewe J: Genetski vplivi na variabilnosti preskusa kontrakture caffeinehalothane mišic, Anesteziologija 80: 1287-1295,1994.
39. Wedel DJ, Nelson TE: Malignanthyperthermia: diagnostični dilema - lažno negativni kontraktura responseswith halotan in sam kofein, Anesth Analg78: 787-792,1994.

Seznam OBORUDOVANIYAI potrebnih zdravil za zdravljenje MH (Zapisnik MHAUS 1994)

Vedno pripravljena yavlyaetsyaneobhodimoy za preprečitev smrtnih MO. Ta materialepredstavlen seznam zdravil in opreme, kotoryedolzhny na voljo v vsaki panogi anesteziologije in kazhdoyoperatsionnoy.

Poleg anestetičnega monitor apparatui EKG v vsakem mestu, kjer splošno anestezijo, dolzhnyprisutstvovat:

• Zdravljenje Protokol MH podobnyyrekomenduemomu MHAUS
• Sredstva za postoyannogomonitoringa EtCO₂, SAO₂ in osrednji temperaturytela
• Hypothermic paket iholodilnik z ledom ohlajeno raztopino 3.000 ml

LEKARSTVENNYEPREPARATY

Torba s temi zdravili dolzhnabyt takoj odpeljali v operacijsko sobo:

• Dantrolen - 36 vial v / Introducion
• 2,000 ml sterilne vode za raztapljanje dlyainektsy dantrolen
• 50 ml viale bikarbonat natriya8,4%
• 20% manitola 500 ml
• Furosemid 4 ampule (40 mg vampule)
• 50% 50 glukoze ml
• Steklenica konvencionalno insulinsko 100Ed / ml
• 10% kalcijevega klorida

• 50-ml brizgo
• Levin cev
• Velike plastične vrečke Soldo
• Vedro ledu

• Infuzijske črpalke? 2
• Set za merjenje CVP? 2
• kateter Folleya
• Uretralni katetri (raznyhrazmerov)
• pisoar
• Set za mešanje vode dantrolenas
• rezervno dyhatelnyykontur
• Kompleti za odvzem analizovkrovi