Nekateri etični in klinikofinansovye vidike sodobne anesteziologije

1. Etična vprašanja

Sodobna anesteziologija je niz zelo effektivnyhi varnih načinov intraoperativnim zaščite, vključno z varnostjo polnotsennyymonitoring, ki omogoča varno kontrolirovatsostoyanie bolnik med operacijo. Vendar pa obstajajo številne eticheskihproblem, zlasti v zvezi s tako imenovano komfortnostyuv med časom, ko bolnika v operacijski sobi v okonchaniyaperioda prebujanju.

Ena izmed najbolj resen je problem prebujanje patsientavo čas kirurški poseg. Po Glass (1996), lahko takšno stanje Doživite patsientpodvergaemy vsako splošno anestezijo. Na žalost, zanesljiv statisticheskiedannye v Rusiji o tem vprašanju niso na voljo, ampak materialamkongressa ameriški Societety od Anesthesiologists (ASA) (NovyyOrlean, 1996), so očitni primeri prebujenje zgodilo primerno1 500 splošno anestezijo. Od 25 milijonov bolnikov v Združenih državah Amerike, ki delujejo pod splošno anestezijo, okoli 50.000 prebudil v času delovanja, od katerih je 10% (5000) čuti bolečine v različnem obsegu. Nato je več kot 4% terjatve usmerjena proti in osvojil sudebnyeprotsessy Anesthesiologists. Te številke so prepričani, da poverhnostnoyanestezii problem ne spada v kategorijo redka in manjše.

Prebujanje med operacijo lahko vodi do duševne rasstroystvampatsienta. Jeanet Tracy (ZDA) utrpela post-travmatskega stresa sindromv posledica operacije, in leta 1993 ustanovil in yavlyaetsyaprezidentom društvo (Awareness z anestezijo za raziskave vzgoje in izobraževanja (AWARE)), ki zagotavlja pomoč za takšne bolnike. Seveda, poleg poškodb, bolnik prebujenje med operativnogovmeshatelstva povzroča resne terjatev deluje ekipo.

Oddelek za Anesteziologija kirurgijo inštituta. AV Vishnevskogopri različne variacije popolno intravenozno anestezijo spremljanja bispectral indeks (BIS) je bila izvedena v abdominalnoyhirurgii [1,2,10] EEG informacije bogata [1,2,6,11] diskretnyyanaliz in zvočna izzvan potenciali [3,7]. je bilo ugotovljeno, da je najbolj neugodna glede razpravljali izvedbeni anesteziologicheskogoposobiya TBA temelji na ketamin (31% bolusa, in 27% pri infuzijskih poti dajanja) Uporaba te metode nadzora dostatochnotonkih nntranarkoznogo prebujenje. Če upoštevamo, da je poleg primerov naiboleechastyh prebujanja v tej vrsti anestezije, vsaj polovinypatsientov pritožil svetla ali celo "grozno" halucinacije, postane jasno, da je treba obseg te metodaanestezii zmanjša.

NLA, ki je služil za več let glavni postopek v ruski anesteziologijo, je vmesni položaj med moderno različico izjemno neugodno tvai dokazane metodologije, ki temelji anesteziina ketamina- na NFA v 13% primerov infuzionnomi bolus zavedanja anesteziji, da nas ne bi mogla zadostiti registriranih 11% trenutno. Verjetno, moramo priznati, da je uporaba NFA dovoljeno, ne izračuna na podlagi finančnih vidikov. Pomen izjemno neblagopriyatnyyfinansovy ozračje v naši državi, in dejstvo, da so domači izdelki (droperidol in fentanil), ki tvori osnovo metode še vedno dostupnynashemu zdravje.

Nazadnje intranarkoznogo minimalna količina primerov probuzhdeniyabylo registriran pri uporabi na osnovi TBA midazolam (1,5%) v kombinaciji s fentanilom in Diprivan (0,9%) v isti kombinaciji.

Treba je opozoriti, da je, kot je število trajanje operativnogovmeshatelstva zbujam epizod zvišale v skupini"ataralgesia" in ostal pri bolnikih, poluchavshihDiprivan praktično nespremenjena.

Posebno pozornost je treba nameniti uvedbi prednost infuzionnogosposoba Diprivan. Pri optimalnem kontsentratsiipreparata in kontinuirano infuzijo z izbranim hitrosti zavesti chastotasluchaev anesteziji je praktično neodvisna otprodolzhitelnosti operacija.

Odmerki in pogostnost pripravkov bolusnih zavisyatot klinično (ur. AD) in druge nadzorovanega parametra adekvatnostianestezii Predpostavljena Anestetičar, kar ni vedno pravi stanje sovpadaets [4,5,9]. Postopek infuzijo vvedeniyapozvolyaet so vodeni konstantno koncentracijo v obsegu od drog in vopredelennoy je potrebno za zagotovitev globine anestezije.

Uporaba diprifuzorov (mikroprocesorsko nadzorovano brizga dozatoromi samodejno prilagodi hitrost uvajanja Diprivan v zavisimostiot starostnih vrednosti bolnikove telesne mase, in ob upoštevanju farmakokinetikupreparata), ki se je začela pojavljati v lokalnih bolnišnicah, bistveno poenostavlja nalogo anesteziologa. Ta metoda je prednostna vvedeniyaDiprivana se razlikuje od drugih drog (fentanila ataralgesia, TBA osnovi) za uporabo pri dolgem operativnyhvmeshatelstvah.

Etična vprašanja in udobje bolnika med anestezijo, seveda, ni omejena samo problem intranarkoznogoprobuzhdeniya. Zelo pomemben dejavnik je komfortnostvvodnogo anestezija (pacient "obvestila" bodrstvovaniyako prehod iz spanja) in zbudi (ni slabost, bruhanje in druge nepriyatnyhoschuscheny). Zelo pomemben dejavnik je etično otnoshenieoperatsionnoy ekipa za bolnika. To je treba hraniti v tsentrevnimaniya. izključiti tuje pogovor (medtem ko je bolnik pri zavesti) dolzhnybyt.

Poudariti je treba, da je poleg tega, da zgolj medicinski in celo eticheskiesoobrazheniya nas silijo k uporabi sodobnih možnosti anestezijo (skupno intravenozno, vdihavanje, in regionalna). V najbolj naprednih tehnik nastoyascheevremya treba TBA šteje temelji anesteziyuna Diprivan in fentanil (remifentanil) in ataralgeziyus uporabo midazolam (in aneksata).

2. Klinični in finančni vidiki

Po podatkih, predstavljenih v II svetovni kongres Anesthesiologists (Sydney, 1996), v industrializiranih državah na merepolovina kirurškimi posegi, izvedenimi po obscheyanestezii (počitka - glede regionalnega (RA) ali v kombinaciji (RA + sedacije) metod anestezije) [12] . Pri izbiri danega skupno anesteziipredpochtenie še inhalacijske tehnike z ispolzovaniemsovremennyh izhlapevanja dejavnikom (izoflurana, sevoflurana, desfluran), ampak od 30% do 45% operacij izvedemo v usloviyahkombinirovannoy splošni anesteziji (KOA). V slednjem primeru se uporablja chaschevsego seštevka I / anestezija (TBA), ki temelji Diprivanai narkotični analgetik (fentanil, remifentanil, alfentanil, itd), čeprav je v nekaterih ambulantah bolj priljubljen ataralgesia (+ midazolam narkotični analgetik), da osnoveketamina ali anestezijo.

Osredotočanje na domačem objavi, lahko sklepamo, da v naši državi, ki jih je TBA v razlichnyhmodifikatsiyah prevladujejo. Pojasnjuje določba naj bi boljše ravnanje, manjši toksičnosti TBA (ki, vsaj vprašljiva) in otnositelnoydesheviznoy metodo.

Slednja določba je skoraj nihče zares ni bil preizkušen, čeprav je morda res, če za izračun osnovuv bo NLA. Vendar pa je treba priznati, da je čas NLA zmanjkuje, in sodobna anestezija ima izbiro dovolj effektivnyhmetodov intraoperativno varstvo, najprej, splošne inhalantov temeljijo anestezieyna, KOA uporabo Diprivan, ali ataralgesia (na podlagi midazolam), torej z finansovyhpozitsy primerjate naj ti tehnik.

Retrospektiva ocenjevanje so bili podvrženi 706 bolnikov kartice anestezijo delujejo na Inštitutu za kirurgijo imenom. AV Vishnevsky RAMS v1996-1997 let. Merila bolnikov izbor: 1) starost ns molozhe18 in ne starejši od 60 let-2), kirurški poseg, naorganah trebuh ali pljuča na menee4 je hours- 3) fizično stanje ASA 1-3- 4) nimajo sereznyhoslozhneny med operacijo .

Vsi člani osebja so opravili anestezija oddelek (raziskovalci zdravnika), z višjo ali prvo medicinsko kategorijo.

Odvisno od načina ohranjanja bolnikov razbityna anestezijo bilo 6 skupin :. 1) in napravo ventilator NFS-6H- PO 2) na ataralgesia osnovemndazolama (Flormidal družba ICN Phannaceuticals, Inc, CSHA) ifentanila- ventilator-6H- PO 3) na ataralgesia temelji Flormidalai fentanil, toda z uvedbo Aneksata (Roche, Švica) v ventilatorskega enoti periodprobuzhdeniya- 6H- pO 4) KOA temelji Diprivan (Zeneca, UK), in aparat ventilatorja fentanila- pO-6H- 5) OA pri osnoveizoflyurana (Abbott, ZDA) z mehanskim prezračevanjem v napol odprtem tokokrogu (enota "Soxitronic", Datex-Engstrom, Finska) - 6) OA osnoveizoflyurana na ventilator za izvedbo delno zaprto zanko metodikeMinimum Tok anestezije (enota ADU, Datex-Engstrom, Finska).

Tehnike premedikacijo (Flormidal 7,5 mg ± 0,1 mg fentanila / MZA 0.5 ure pred operacijo) in anestezija indukcijo (zaporedna vvedenieTrakriuma - 5mg- Diprivan-2,5 mg / kg, fentanil - 5 mg / kg in listenon - 2 mg / kg) podobna v vseh skupinah. Dozypreparatov uporablja za vzdrževanje anestezije, seštevanja mizo. 1. V vseh skupin, razmerje dušikovega oksida in kislorodastandartnoe (2: 1).

vrednost 1 Chasa anestezija anestezija, poleg droge toka iz blažilno anestezija-dihalno napravo zarabotnuyuplatu zdravnik 1 kategorija m / s 1 kategorija cenik (vdollarovom enakovredno), stroškov potrošnega (endotrahealnyetrubki, katetri za kateterizacijo centralnega in perifericheskihven itd .d.).

Tabela 1. odmerkih zdravil uporablja za vzdrževanje anestezije.

Pri izračunu amortizacije anestezijo in dihalne naprave (NS) so bile upoštevane naslednje določbe: 1) Življenjska doba 5 let-NDA- 2) OA na podlagi izhlapevanja anestetiki osobennopri anesteziji z minimalno gazotokah zahteva ispolzovaniyasovremennogo, z izboljšano prezračevanje in nadzor, narkozi dihalni aparat, smo prototip, ki sprejme apparatADU, Datex-Engstrøm Finland- 3), ki temelji KOA / v preparatovne zahtevajo tako popolna NDS in se lahko izvede nafone ventilator pO-6H (seveda, in zvestna omejitve).

Poleg spremljanja varnosti (v "Harvard standardni") Bispectral analiza EEG izvedemo z izračunom bispektralnogoindeksa (BIS) v realnem času aparati vidik-1000 (Vidik medicinski sistem črnila ,, ZDA).

Statistična obdelava rezultatov je bila izvedena Pentium-133 na računalniku s pomočjo osnovni paket programov Excel-7.

Rezultati so pokazali, da je, kot je mogoče pričakovati, NFA okazalasnaibolee najcenejši način za stroške ene ure - 27,5 $ priispolzovanii uvozne potrebščine (katetri, intubatsionnyetrubki, itd), in $ 18 pri uporabi domačega opreme.

Po drugi strani pa se je izkazalo, da je precej drag postopek ataralgesia če uporabimo neposredno benzodiazepinski antagonist flumazenil - (Aneksat). Če Aneksat ne uporabi, zmanjšalo stroške odnogochasa anestezija izvedba razpravlja o dvaraza primerjavi s TBA Diprivan sistema ali celotnega ingalyatsionnoyanesteziey izofluranom (Foranom).

Opozoriti je treba, da je struktura izdatkov za anestezijo v generacijo pare sluchaeprimeneniya anestetika pomemben delež zanimaetamortizatsiya anestezijo in dihalne naprave. Poleg tega apparatdorozhe (s tem bolje), nižji pridobitev pomeni zatrachivaetsyana anestetik. Boljši sistem dostavkimeditsinskih plinov in anestezijskih takih strojev obespechivaeti bistveno manjša poraba drago proizvodnjo pare agenta.Ekonomya na stroju, imamo znatno povečanje stoimostianestetika in obratno. Tako sovremennyhtehnology uporabo (Minimalna Flow Anestezija) zagotavlja summarnyyvyigrysh in ceno, ki je še posebej opazno pri analizi operacijski stoimostiraboty leto.

Očitno je nedonosnosti poln izhlapevanja uporaba anestetikovpri iz pol-odprti prezračevalnega vezja. Sleduetotmetit da domače uparjalniki za Izofluran prostonet, in ne aparat, ki lahko deluje v skladu s postopki minimalnih ali vsaj Low Flow anestezije.

Splošna anestezija temelji na Dnprivana in fentanila več proigryvaetLow pretoka anestezije v ceni, ampak privlačno preprostost in dostupnostyumetoda, in razlike v ceni niso tako pomembne, kot bi bilo mogoče pričakovati na podlagi cen, ki so le ena upakovkipreparata.

V ataralgesia finančni vidik, tudi s pomočjo Aneksata bistveno cenejše v primerjavi alternative anestezijo za isklyucheniemNLA.

Če vzamemo osnovo treh komponent, ki imajo resničen vpliv na izbiro načina anestezije (Klinični tselesoobraznost- ekonomicheskayatselesoobraznost- udobje za bolnika), bi verjetno morali izbrati nizkih pretokov anestezija sodobno paroobrazuyuschimianestetikami zagotoviti najbolj dolgotrajen in travmatichnyhoperatsy in TBA osnovi fentanila in Diprivan - v "Skratka" kirurgija.

V slednjem primeru bi bilo treba posebno pozornost poslenarkoznogoprobuzhdeniya kazalci: zmanjšanje hitrosti in jasnost uma, otsutstvienepriyatnyh občutki (slabost, bruhanje, itd). Vsi ti kriteriji Znamka raje anestezijo, ki temeljijo na Diprivan in fentanilav "dan kirurgija". To ne izključuje ispolzovanieTVA med dolgimi operacijami ali Low Flow anestezijo operacijo"en dan", Ampak TBA cena zaradi globine potreba obespecheniyagarantirovannoy anestezije lahko bistveno uvelichitsya.Ataralgeziya ima dobre možnosti za uspeh, če se uporablja primalotravmatichnyh in relativno kratko delovanje, zlasti po videzu neposrednega antagonist benzodiazepinov - Aneksata.

Posebno področje pri anesteziji z sedacijo je operatsiyahili manipulacije v neustreznih razmerah ali med provedeniyaregionarnogo analgezije. Tukaj ataralgesia z ispolzovaniemmidazolama in Diprivan TBA temelji povsem oprijemljiva in realnyepreimuschestva pred inhalacijskih tehnik.

literatura

1 .V.L. Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov et al. Informacije Sravneniespektralnogo in metode za ocenjevanje nociceptivnem zaschityTsNS. // list intenzivno medicino. - //.2-3. - 1996. - P.74.
2. VL Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov et al. Sravneniespektralnogo in obdelavo informacij metode, kot so EEG metodovkontrolya globino in primernosti splošno anestezijo. // Zbornik conf."Trenutno stanje neinvazivnih diagnostičnih metod v medicini." - Gurzuf, 1996. - S. 10-13.
3. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov sod. Primeneniemetodiki snemanje izzvan možgani potenciale dlyaotsenki učinkovitosti analgezije med splošno anestezijo. // 1 Konferenca ruskega združenja za preučevanje bolečine. Patofiziologiyai Farmakologija bolečine (eksperimentalnih in kliničnih vidikov) .Tez. rep. - Moskva. 1993 - S. 70.
4. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov VV Subbotin.Sravnitelnaya vrednotenje različnih splošnih izvedbenih anesteziipri travmatične operacije na prsnih in trebušnih organov .// Mat. LV-Rusija kongres Anesthesiologists in reanimatologov.- Moskva, 1994. - P. 196-197.
5. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov sod. Elektrofiziologiyatsentralnoy živčni sistem učinkovit anestezijo. // Vestn.RAMN. - 1995, N.6. - S.22-27.
6. OV Petrov, VV Likhvantsev, VI Smirnov et Monitoringinformatsionnoy zasičenosti EEG -. Nova Intraoperativno metodotsenki protinociceptivno obramba. // Anesteziologija ireanimatologiya.-N.4, 1996. - S.46-50.
7. OV Petrov AV Sitnikov, O. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz EEG in registracija slušno izzvan potenciale otsenkeeffektivnosti splošni anesteziji. // IV All-ruski kongres anesteziologovi oživljanje. Proc. rep. - Moskva. 1994. - S.280-281.
8. Steklo P.S.A. izboljšati propofol Bispectral indeks (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. Novi EEGphenomenon dne ni bilo zadostno anestezije. // 3-d International Symposium:"Spomin in zavest pri anesteziji". - Rotterdam, 1995. Bookof povzetki. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Smirnova V. Bispectral indeks - odločitev problem sklopu že oceno globine anestezije? // BJA. - V. 80, S.I. -Lahko, 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov O.- Sitnikov A.- Lickvantzev V. informationalsaturation od EEG vs bispectral indeksom EEG // BJA. - V.80, S.I.- maj 1998. - P37.
11. Povzetek Knjiga // V Svetovni kongres Anaesthe-siologiststs, 14-20 april. 1996, Sydney Avstralija, str. 128.
13. Kuzin MI s sod., Neyroleptanalgeziya operacija. // M., 1976.
14. Steklo P.S.A. izboljšana propofol Titracija Uporaba BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (ZA): a 351.
15. Pichelmayer I., et al elektroencefalogram v anesthesia.// Berlin: Springer - Verlag, 1984.