Terapija, brezalkoholnega steatohepatitisa

dodeljuje primere prvain sekundarni NASH. Primarni NASH naiboleechasto povezana z endogenim lipidov in uglevodnogoobmena. Sekundarna NASH povzročene zaradi zunanjih vplivov in razvivaetsyav zaradi nekaterih metaboličnih motenj, ki so prejemali ryadamedikamentov, sindroma malabsorpcijski (tabela. 1).

Tam so bili primeri NASH v pomanjkanje₁-antitripsin.

Približno 42% bolnikov ne morejo identificirati tveganje dejavniki razvitiyazabolevaniya. Proučuje vlogo bolnikov dedno predraspolozhennosti.Sredi z NASH so bolj pogosti heterozigotna za C282Y.

Histološka spremembe v jetrih

Združujejo značilnosti distrofiigepatotsitov maščobe, steatonekroza in lobularnega vnetja. V bolshinstvesluchaev Zaznali kroglaste steatoze predvsem vzone 3 (centrilobularno) značilna prisotnost velikih kapljic v odinochnyhlipidnyh citoplazmi hepatocitov jeder zamaknjeni periferiikletki.

Video: Fat steatoza? Steatohepatitisa? Zdravljenje zamaščena jetra po metodi Skachko (Ukrajina) 067-9.924.062

Ko atomizacijo steatoze v jetrnih celicah pokazala mnozhestvomelkih lipidov kapljice, je jedro se nahaja v središču celice.

Steatozo mešanega tipa, je treba opredeliti kot se razprši kakor je bila nazadnje prognostično bolj neugodna.

Hepatocitov najdemo tudi v stanju balona distrofii.S različnih frekvenc razkriva hialina krvne Mallory ihultrastruktura podobna tisti pri bolnikih z alkoholno hepatitisom. Fokalnyetsentrilobulyarnye nekroza pogosto pojavijo, ko se razprši steatoze.Vospalitelny infiltrat vsebuje limfocite, mononuklearnih celicah, nevtrofilci prevladujejo.

Fibroza je označen z zgodnjim in pericellular perivenulyarnymrasprostraneniem v coni 3. Razširjenost blagih in zmernih sprememb vyrazhennyhfibroznyh zabeležene pri 76-100% sluchaev- vyrazhennyh- pri 15-50% bolnikov. Ciroza je diagnosticirana v 7-16% odraslih in dikcijo glede na starost otrok.

V nekaterih primerih, ki jih spremlja povečano kopičenje Nash zhelezav jeter, vendar je njegova vsebina ni povezana s stopnjo fibroznyhizmeneny ali funkcij, ki označuje agresiven potek bolezni.

patogeneza

Kljub raznolikosti dejavnikov NASH vydelennyhetiologicheskih njegove patogenetski mehanizmi ostayutsyaploho študiral. Menijo, da modrice yavlyaetsyastupenyu pred razvoj steatohepatitis. Številni issledovateleyvyrazhaet dvomim, da je prekomerno kopičenje maščob kot takovoeyavlyaetsya povzroči sekundarno vnetje. Totfakt argument je, da je izraz jetrno steatozo ni vedno soputstvuyutyavleniya hepatitisa. Obstaja hipoteza, da vospalitelnyeizmeneniya povzroča neznanih dražljaji povzročajo disfunktsiyugepatotsitov z razvojem steatozo. V protivopolozhnostetomu, število dokumentov kaže na korelacijo med stopinj vyrazhennostisteatoza in stopnjo jetrne fibroze.

Fat kopičenje v jetrih (v jetrnih celicah in takzhezvezdchatyh celic) je lahko posledica:

• Dohodni povečujejo proste maščobne kisline (FFA) v jetrih;

• pojemka b-oksidacijo maščobnih kislin v jetrih mitohondrije;

• povečuje sintezo maščobnih kislin v jetrih mitohondrije;

• zmanjšanje sinteze ali izločanja lipoproteinov zelo nizke gostote (VLDL).

Možni mehanizmi za razvoj steatozo jeter in steatogepatitana ozadju dolgotrajno skupno parenteralno prehrano:

• hitrost infuzije previsoke rastvorovglyukozy (ki presegajo največje hitrosti porabe glukoze (4-5 g / kg) se pojavi sintezo maščobe);

• pretirano uvajanje lipidnih emulzij (lipidnyhkapel fagocitozo v jetrih);

• Moč neuravnotežene aminokislin, maščob in ogljikovih hidratov (privede do povečanja intrahepatično sintezo lipidov);

• potrdilo pomanjkljivost karnitin, holin, bistveno zhirnyhkislot, glutamin;

• izpostavljenost strupenim metabolitov aminokislin in žolčnih kislin;

• negativen vpliv na neravnovesje v prebavilih hormonov.

Kažejo, da je, ne glede na etiološki dejavniki steatozav z razvojem vnetnih in odmrlih sprememb pechenilezhat univerzalnih mehanizmov. Kot vysokoreaktogennymi spojin, FFA so substrati peroksidacije lipidov (LPO). POLsoprovozhdaetsya otekanje mitohondrijev, lizosome krhkost, narusheniemtselostnosti celičnih membran. POL izdelki spodbujajo tvorbo kolagena, tudi posredovanje nastanek Mallory organov (Fat perekrestnosvyazannyh monomeri Cytokeratin).

Znano je, da v patogenezo alkoholni steatohepatitis vazhnuyurol igra indukcijo citokroma P450 2E1 v jetrih. Povečanje potrebleniyakisloroda hepatocitov skupaj s tvorbo njene aktivnyhradikalov in povečane peroksidacija lipidov reakcij. Ugotovilo je, da je NASH takzhenablyudaetsya povečano aktivnost citokroma P450 2E1 v pecheni.Iskhodya temu nekateri avtorji menijo, da je za začetek nekroticheskihprotsessov pogoj je vplivala privodyascheek tvorbo reaktivnih kisikovih zvrsti v mitohondrijih.

primarni NASH

Video: Brezalkoholne bolezen zamaščena jetra - Palgova LK 2015

Bolniki, ki so prekomerno telesno težo so boleevyrazhennye FFA rezerve v telesu, in pogosto - povečana soderzhanieSZhK plazmo. Poleg tega za to kategorijo bolnikov dostatochnoharakterna zmanjša občutljivost perifernih insulina retseptorovk. krvni inzulina so pogosto povišane. Inzulin aktiviziruetsintez FFA in trigliceridov (TG), zmanjša stopnjo b-okisleniyaSZhK v jetrih in izločanje lipidov v krvi. Tako prisindrome inzulinska rezistenca jetrne maščobe mozhetvozrastat vsebine.

sekundarna NASH

Mehanizem razvoja steatohepatitis kako oslozhneniyadlitelnogo skupno parenteralna prehrana ostaja neizvestnym.Veroyatno, da je več dejavnikov v naravi.

ob sindrom malabsorpcije patogeni znachenieimeyut Primanjkljaj prehranske dejavnike (metionin, holin, potrebne za sintezo lecitina) ter siljenjem (povyshennayamobilizatsiya FFA iz maščobnih depojih).

Raziskali smo nekaj mehanizmov sekundarni lekarstvennogoNASG. Naslednje je mogoče uporabiti kot primeri.

Pri presnovi acetilsalicilne kisline in valproata natriyauchastvuet koencima A - B-katalizator FFA oksidacije. Kdaj lahko primeneniidannyh zdravila razvije "prerazporediti primanjkljaja" koencim A.

Tetraciklin, poleg veliki vpliv na b-oksidacije FFA, krši izločanje TG hepatocitov.

Amiodaron zavira ne le B-oksidacijo v mitohondrijih (LPO substrati privoditk akumulacije), ampak tudi daje postopek elektronovv prenos respiratorne verige, olajša tvorba aktivnih oblik kisloroda.Poetomu hepatotoksične učinek amiodaron ogranichivaetsyasteatozom običajno ni izražen v razvoju NASH. Predpostavlja se tudi, da amiodaron (metabolite?), In kotrimoksazol Zapora lizosomalnyykatabolizm fosfolipidi, ki vodi k razvoju fosfolipidoza.

Estrogeni povzročajo ultrastrukturni spremembe mitohondriji spodavleniem procesov b-oksidacije.

a-interferona blokiranje transkripcijo mitohondrijske DNA.

Genska nagnjenost k razvoju NASH takzhesvyazana kopičenje potencialno toksičnih okvar SLC tsitoplazme.Vrozhdennye v maščobne kisline b-oksidacijo lahko obuslovlenynarusheniem zajemanje karnitin hepatocitov "klekljane" prenos maščobnih kislin v mitohondrije (s tekočo uchastiemryada encime in karnitin), disfunkcija po kateremkoli povezava multifermentnogokompleksa b-oksidacije . Spremembe v strukturi DNKsoprovozhdaetsya sistemov fosforilirovaniyai izterjave mitohondrijsko oksidativni inhibicije potreben za NADH b-oksidacije in FADH₂.V teh primerih, ki jih razvijajo, običajno večkratno motnje organov.

Prirojenih napak sinteze sečnine spremlja nakopleniemv jeter amoniak inhibitorno b-oksidacija maščobnih kislin.

Tukaj patogeni vzporedno z morfološko osobennostyamisteatoza jeter (tabela. 2).

klinična slika

Večina bolnikov stradayuschihNASG (65-80%) - ženske, običajno prekomerno telesno težo, 10-40% višje kot idealno. Insulina odvisni diabetes diabetobnaruzhivaetsya pri 25-75% bolnikov.

Povprečna starost bolnikov ob diagnozi Nash sostavlyaet50 let.

Večina bolnikov (48-100%) simptomi manjkajo harakternyedlya jetrne bolezni. V manjšem delu, najpogosteje pri otrocih, označene neomejeno vzhivote nelagodje ali opažajo, bolečine bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha (včasih - s premikom hujši), izražena astenična sindrom.Pri razprševanje steatozo lahko razvije hemoragične epizode in sinkopa, hipotenzija, šok (predvidoma oposredovanyvliyaniem sprošča med vnetjem, tumorske nekrozne faktorske).

Bolniki s predhodno neodkrit NASH pogosto obraschayutsyak zdravnikom o drugih bolečih pogojev, kot so ishemicheskayabolezn srca, hipertenzijo, hipotiroidizem, žolčni kamni et al., In v raziskavi so se pokazale nepravilnosti pechenochnyhprob. Diagnoza zahteva izključitev primarnega NASH vozdeystviyalekarstv ki ima sposobnost, da povzroči sekundarni NASH.

Ko gledamo pri 75% bolnikov z NASH pokazala hepatomegaliji rob jeter je gladka. Splenomegalija pojavi približno 25% primerov. Zlatenica, ascites, "jetrni znaki" zaznal redko.Indeks telesne teže je edini neodvisen dejavnik dlyaotsenki stopnja zamaščena jetra.

laboratorijski znaki

Najpogosteje odkrita povyshenieaktivnosti seruma AST 2-3 krat in ALT 2-10 krat norma comparisonwith. Pogojih razmerje AST / ALT preprečuje provestirazlichiya med NASH in alkoholnega hepatitisa. Razmerje AST / ALT, višjih od 3 zazna pri približno 32% bolnikov z NASH, nad 1-40% bolnikov.

hiperbilirubinemija (V območju 25-35 mmol / l) pojavi v 12-17% primerov, bistveno višji nivo syvorotochnogobilirubina vzdrževati v normalnih mejah. schelochnoyfosfatazy dejavnost zmerno povišano 40-60% bolnikov. Narusheniebelkovosinteticheskoy jeter maloharakterno za NASH. Primelkokapelnom steatozo lahko pride do počasnega protrombinovogoindeksa.

Spremembe imunoloških parametrov, podobnih nablyudayuschimisyapri avtoimunskega hepatitisa pogosto najdemo pripervichnom NASH: hypergammaglobulinemia - v 13-30% primerov, protitelesa za jedrsko antigen v titer 1: 40-1: 320- 40% bolnikov. Protitelesa proti gladkih mišic odsoten.

hiperlipidemija (Hipertrigliceridemija in hiperholesterolemija) odkrili pri približno 20% bolnikov. Pri bolnikih z izbytochnoymassoy telesa (150-300% idealnega), presnovo lipidov (zlasti - tip IV hiperlipidemija) je pokazala v več kot polovici primerov, in to v kombinaciji z manj izrazit fibroznymiizmeneniyami v jetrih.

naravni tok

Med grobo steatozapecheni z steatohepatitisa dogodkov običajno relativno benigna.Ko atomizacija hitrost napredovanja steatoza pechenivyshe, je prognoza bolj resno.

Možnost dolgoročnega spremljanja bolnikov z morfoloških študij jeter provedeniemsery je omejeno. Rezultatyryada raziskava te vrste je zelo spremenljiva. Spontannoeuluchshenie Jetrne histološke nablyudeniyaotmecheno pri 3% bolnikov po 3,5 letih napredovanje vnetne fibroze izmeneniyi jeter pri 5-38%, dekompenzirana jetrna funkcija razvilasu 0-2% bolnikov. Napredovanje na jetra ciroza koraku označila 0-15% primerov (v primerjavi z alkoholnega hepatitisa - za 38-50% bolnikov v istem obdobju).

Pri bolnikih z NASH 5- in 10-letno preživetje je 59% 67i, oziroma (38 in 15% - pri bolnikih s alkoholnega hepatitisa).

Med najpomembnejše dejavnike za napovedovanje jetrne fibroze riskaprogressirovaniya z izidom v cirozo prepoznani:

• starosti;

• debelost;

• sladkorno bolezen;

• Razmerje AST / ALT > 1.

Bolniki s temi dejavniki tveganja, najbolj tselesoobraznoprovodit jetrna biopsija oceniti delovanje procesa.

Povečana nasičenost transferina železa v pozitivni korelaciji z resnostjo fibrozo v jetrih. Ženske v ozadju jetrih stepenfibroza NASH je običajno bolj izrazit. Prilagoditev Odnakopri za starost, telesno težo, prisotnost aktivnosti diabetes isootnosheniyu AST / ALT obmenazheleza pomen indikatorjev in spola bolnika pri oceni tveganja cirozo izmeneniyokazalas nizke.

V kombinaciji s hepatitisom C jetrno steatozo a imajo patsientovs prekomerne hitrosti napredovanja jetrne fibroze izmeneniyv povečano.

diagnostika

Klinične in biokemične markerje NASGnedostatochno specifična. Bolnik raziskava Program napravlenana izključitev drugih bolezni jeter:

- odpravi virusne infekcije (raziskovanje HBs-Ag, HCV);

- odpraviti Konovalova-Wilsonove bolezni (krvni raziskovanje uroventseruloplazmina);

- je priporočljivo, da se izključi s prirojenim pomanjkanjem₁-antitripsin;

- brisanje idiopatsko (genetsko) hemokromatoza (železni issledovatobmen oceni stanje drugih organov);

- brisanje avtoimunskim hepatitisom (antinuklearnyhantitel oceni titre protiteles proti gladkem mišičju bilo priporočljivo issledovanieantimitohondrialnyh protitelesa in LKM-I).

Osnova za diagnosticiranje NASH je morfološka issledovaniepecheni. Vendar, brez upoštevanja zgodovine podatkov (izjeme upotrebleniyapatsientom alkohol hepatotoksično odmerka - več kot 20 ml na dan etanolav) na histologijo nemogoče Razlika med alkoholni hepatitis in NASH.

Odporno povečanje dvojni transaminaz v krvi v ozadju lecheniyabolnogo amiodaron zahteva punkcijo biopsiipecheni.

S povečanjem aktivnosti serumske trans aminaz bolniku, ki prejema metotreksat o, je treba zmanjšati odmerek, pri posleduyuschimvremennym prekinitvi če Doseg encimi normalizuetsya.Neobhodimo razpravljali jetrne biopsije pred vozobnovleniemterapii.

zdravljenje

Ni razvila strogo shemo vedeniyapatsientov z NASH. Pri izbiri pristop zdravljenja upošteva nalichiefonovyh bolezni in stanj, dejavnikov tveganja.

Video: Fat steatoza? Zdravljenje steatozo steatohepatitisa folk pravna sredstva: + 38-067-992-40-62

prehrana

Postopno, zmerna izguba teže najučinkovitejši primeri NASH v ozadju debelosti in sladkorne bolezni isoprovozhdaetsya pozitivne dinamike kliničnih in laboratorijskih parametrov, histološki indeks aktivnosti upada. Sharp pohudaniemozhet privede do poslabšanja bolezni.

Kirurške tehnike in konzervativne terapije

Kot je razvidno iz posebne študije v patsientovs tehtajo 175% od ideala, preden Gastroplastyza debelost, je NASH odkrili v 73% primerov, leto Postoperati - v 40% primerov. Vospalitelnyhizmeneny zmanjšuje resnost jeter.

Video: steatohepatitisa, steatoze. steatohepatitisa obdelava po metodi Skachko (Ukrajina) 044-3.831.920

Zmanjšanje telesne teže je v letu po operaciji podobnogoroda so opazili pri 12-42% bolnikov. Prekrivanje ileoeyunalnogoanastomoza kljub opaženo zmanjšanje telesne teže, privoditk napredovanja steatoze in fibrotične spremembe v jetrih.

V smislu napredovanja okvare mozhetpotrebovatsya ravnanja jeter orthotopic presaditev jeter(OTP). Ponovitve v transplantacij steatohepatitis (srokinablyudeny - 3 tedne, 24 mesecev), še posebej v prisotnosti dejavnikov riskarazvitiya steatozo jeter in steatohepatitisa. Na splošno bi bilo treba pojasniti OTP predstavlyaetsyaeffektivnym zdravljenje odpovedi jeter v NASH, vendar pa njegove dolgoročne rezultate.

Formulacije normalizacijo presnovo maščob in imajo ukrepe pryamymtsitoprotektornym. študija učinek klofibratuV NASH, v kombinaciji s hipertrigliceridemijo, s sedežem znachitelnoeuluchshenie krvnih lipidov spektra. Vendar pa ni znan po vliyaniyana steatohepatitis.

Razišče terapevtsko učinkovitost ursodezoksiholevoykisloty (UDCA). Predpostavlja, da slednji citoprotektivno, stabilizacijo membran dejanje. V pilotnih študijah primenenieUDHK (v odmerku 13-15 mg / kg / dan) za 12 mesecev soprovozhdalosznachitelnym izboljšanih kazalcev jetrnih testov umensheniemyavleny steatozo brez znatne izgube teže.

Na osnovi patogeneze NASH, lokalno zastopani ispolzovaniepreparatov vsebujejo "bistvene" fosfolipide, ki yavlyayutsyaosnovnymi elementi v strukturi jetrnih membrane celičnih organelov imajo normalizacijo vpliva na metabolizem lipidov, pecheni- beljakovine v funkciji detoksikacije zmanjšana in jetra sohranyayutkletochnuyu strukturo in fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. priprava Essentiale H nailuchshuyukombinatsiyu je bistveni fosfolipidi za zdravljenje NASH. Sostavpreparata ustreza najnovejšimi trendi na svetovnih farmacevtskih izdelkov, ki je potekala v največjem lekarstvennyhpreparatov delitev obratovalnih sredstev. Pomanjkanje vitaminov Essentiale H daje vozmozhnostokazaniya posamezne farmacevtske učinke.

imenovanje metronidazol v ileoeyunalnogoanastomoza prisotnosti s sindromom malabsorpcijski in presežne bakterialnogorosta zmanjšuje resnost jetrne steatoze. Znachenieetogo primarna droga v NASH ni ugotovljena.

Pregled velikih skupin bolnikov z kriptogena tsirrozompecheni, vključuje oceno sočasne bolezni in faktorovriska dovoljeno kažejo, da v mnogih primerih (60-80%) cirozo "neznano etiologije" razvoj na foneneraspoznannogo NASH. To še posebej velja za pozhilogovozrasta bolnikih s sladkorno boleznijo sladkorne bolezni tipa II, ženske z izbytochnoymassoy telesa. Hkrati pa po nepotrebnem zavrne veroyatnostetogo bolezni pri ljudeh, ki nimajo očitnih dejavnikov tveganja razvitiyaNASG.

Literatura je na voljo na spletni strani https://rmj.ru

Kombinacije "bistvene" fosfolipidov -

Essentiale H (Trgovsko ime)

(Aventis)

1. Sherlock S., Dooley J. Bolezni jeter in žolčevodov :. Praktich.Ruk. Trans. iz angleškega jezika. / Ed. ZG Aprosinoy, NA Mukhina. M. GEOTAR Medicine, 1999- 864.

2. gastroenterologijo (referenca) / Ed. VT Ivashkina S.I.Rapoporta M. Založba ruski zdravnik, 1998- 96.

3. Czaja A.J. Ponovitev brezalkoholnih steatohepatitis afterliver presaditvi. Jetra Transpl. Surg. 1997- 3: 185-6.

4. Paul Angulo Jill C Keach sod. Neodvisna Predictorsof fibrozo jeter pri bolnikih z brezalkoholno Steatohepatitis.Hepatology december 1999- 30 (6): 1356-1362.

5. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia C. Iezzoni et al. Kriptogena ciroza: Klinična Karakterizacija in RiskFactors za osnovne bolezni. Hepatology, marec 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair M. Younossi Terry Gramlich Bruce R. Bacon et al.Hepatic železo in brezalkoholne zamaščena jetra bolezen Hepatology, oktober 1999- 30 (4): 847-50.

7. Martin D. Weltman Geoffrey C. Farrell et al. Okvara CITOKROM P450 2E1 je povečano pri bolnikih z brezalkoholno Steatohepatitis.Hepatology, januar 1998- 27: 1128-33.

8. Luke F. Hourigan, Graeme A. Macdonald, David PURDIE et al.Fibrosis kroničnega hepatitisa C korelira Bistveno WithBody Mass Index in steatozo. Hepatology, april 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin J.,. Lindor k.D. Crippin J.S sod. Ursodeoxycholicacid ali klofibrat za zdravljenje ne-alkohol- inducirane steatohepatitis: pilotski študiji. Hepatology, 1996- 23: 1464-7.

10. Bacon B.R., Farahvash M.J. s sod. Nealkoholne steatohepatitisa: razširjen klinični entity.Gastroenterology, 1994- 107: 1103-9.

11. Fromenty B., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosisand steatohepatitisa: Vloga mitohondrijske dysfumction in lipidperoxidation. Hepatology 1997- 26 (Suppl 1): 13-22.

Prijave do članka