Kirurgija

sinopsis

   Za opis naknadno študijo, vypolnennogov Academic Hospital Utrecht, je bil oceniti kirurških lecheniyaugrozhayuschego življenjske mediastinitis zgodijo po perforatsiipischevoda ali zaradi puščanja po požiralnika resekciji.
V obdobju od junija 1989 do septembra 1994 18 bolnikov styazhelym mediastinitis in sepsa zaradi perforacije požiralnika iliiz puščanja po požiralniku resekcijo prejetih agresivno hirurgicheskoelechenie. Pri 14 bolnikih je bila vzrok mediastinitis in sepse posleoperatsionnayatech- 3 bolniki perforacija prišlo po endoskopijo in 1 bolnik spontano perforacijo. Kirurško zdravljenje sostoyaloiz odstranitev postopka (novo) požiralnika mediastinuma, požiralnik stoma in nalozheniyaotklonennoy enterostomiji za hrano, vypolnyalitakzhe drenaža mediastinuma in obeh plevralni votlin.
Nihče od bolnikov je umrlo, ampak pooperativni zabolevaemostbyla visoka. 15 od 18 bolnikov po rekonstruktsiyapischevaritelnogo trakta izvedemo.
Tako je zdravljenje življenjsko nevarne mediastinitis pomoschyuagressivnoy s kirurško terapijo je ostanek in daetdolgovremenny rezultat. Visoka pooperativna zabolevaemostmozhet je eden od argumentov v prid zadržano ravnanje patsientovs omejeno življenjsko dobo.
Če zaradi predrtja požiralnika ali požiralnika po kirurških vmeshatelstvana sline in želodčnih vsebin steče v mediastinuma, je resna komplikacija. Luknje običajno pischevodavoznikayut yatrogenno- včasih pod vozdeystvieminorodnogo oblikovana telesa ali košček hrane, včasih pride spontano poslesilnoy bruhanje (Boerhaave sindrom).
Puščajo ali po resekciji požiralnika rekonstrukcije pojavi preimuschestvennovsledstvie slabo celjenje ali termično zaradi organov ishemije kotoryyzamenyaet požiralnik.
Puščanje lahko povzroči hudo mediastinitis, kar ocheredmogut vodi do razvoja sepse in več organov nedostatochnosti.V pomanjkanja ustreznega zdravljenja, bolnik bo skoraj zagotovo umiraet.Pri zgodnjega posredovanja majhne luknjice morda uspeshnovylecheny konzervativni (antibiotiki, Nazogastrično intubacijo, vnutrivennoepitanie in, če je potrebno, sesalni drenaža ). Če konservativnogovmeshatelstva nezadostne ali če poseg se izvaja, ko je bolnik že hudo bolan, agresiven pristop predstavlyaetsyapredpochtitelnym.
V tem prispevku bomo opisali svoje izkušnje bolnikov agresivnih hirurgicheskogolecheniya z požiralnika perforacijo in pretoka privelikim mediastinitis in sepso.

bolniki

    V obdobju od junija 1989 do septembra 1994 o zdravljenju bolnikov s hudo nahodilos18 mediastinitis in klinične priznakamisepsisa zaradi predrtja požiralnika, ali zaradi puščanja po rezektsiipischevoda (gl. Tabelo). Med bolniki je bilo 14 moških in 4 ženske, povprečna starost je bila 62 let (razpon od 36 do 74 let). 11 patsientovs uvodoma obdelamo v naši bolnišnici in 7 bolnikov je poluchalilechenie drugje in v drugi stopnji usmerjena k nam.U je 14 bolnikov teče po operaciji na požiralnika (10 Ugotovljeno je bilo že prej opisana) - 2 bolnika perforacija prišlo po endoskopicheskoydilatatsii stenozo ezofagealni karcinom ter 1 - po približno endoskopiipo-Zenker diverticulum in 1 spontannayaperforatsiya bolnik nastala 10 let po želodčni fundoplication umetne snovi (glej tabelo).
Diagnoza mediastinitis v vseh primerih dal pod klinicheskoykartiny. Pri 8 bolnikov je bilo ugotovljeno, da puščajo "glotatelnomsnimke"Y 2. pomočjo računalniško tomografijo (CT) in 1 s pomočjo endoskopije. Vsi bolniki so bili resno bolni, so otmechalisproyavleniya sepsa in (ali) večkratno odpoved organov.
Pri 2 bolnikih s pooperativno puščanja (bolniki F. in D.) yu bolnikov s spontano perforacije (VI) v prvem poskusu instantsiibyla šivi na luknjo v pischevode.Kogda kliničnem stanju, čeprav se je poslabšalo, bolnik je bil vse eti3 še vedno je poslal k nam.

zdravljenje

Video: 2000227 Audiobook. Anton Pavlovič Čehov. "Operacija"

Bolniki z požiralnika perforacije so bile izvedene esophagectomy, uvedba požiralnika fistule stomo in hranljiva (želodec ilitoschuyu črevesja) in iztekanjem mediastinuma in obeh plevralni votlin.
Pri bolnikih z puščanja po operaciji na požiralniku je prervananastomoz in uvedel ezofagusnega stomo.
Telo, ki se uporablja za obnovo pischevaritelnogotrakta ("novi požiralnik"Cevasti želodec, jejunum tolstayaili) smo resekcija ali vrniti v trebušno votlino, potem naneseno in hranilnim fistule prepustna mediastinuma tako plevralni votlini. Po državnimi patsientovuluchshilos bila obnovljena dovolj nepreryvnostpischevaritelnogo trakta. Da bi to omogočili obnovitev poslednie3, nov požiralnik že določeni enkrat presternalno podkozhnoso stomo čim bližje k požiralnika stomo.
Vsi bolniki so bili v prvi vrsti v pisarni intensivnoyterapii- tega se enteralno hranjenje lahko začel kot skoree.Po znamenja proizvedene ehografijo in (ali) CT za detektiranje abscesov-odvajanje abscesov prednostno izvedemo chreskozhnopod ultrazvokom ali nadzor CT.

Rezultati kirurškega zdravljenja

    Bolniki z požiralnika perforacije. Pri 2 od 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya perforacije (ene techenie24 urah in drugo po 22 dneh) je bila izvedena po dilatacija nahaja distalno kartsinomypischevoda. Oba bolnika sta imela požiralnika nalozhenastoma in izdelani katetra gastrostomo. je bila druga dva (v., In D.) in takoj ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya ustvariti podkožno cevi želodec (gl. tabelo).
Bolniki z pooperacijske puščanja. Povtornuyuoperatsiyu nad puščanja po resekciji in obnovi pischevodaproizvodili povprečno 7 dni (od 2 do 14 dni) po pervichnoyoperatsii. Pri 8 od 14 bolnikov cevasta želodcu je vozvra- schenv trebušne votline in prekriva hranilna fistula, Y1 (patsientM.) Smo delno odstranjena nekrotizirajoči interponat debelega črevesa (kolona, ​​uporabljene za obnovo) in nalozhenazheludochnaya fistulo. 4 bolniki uporabljena je bila subkutano in želodčne sonde 1 (E pacient), isto manipulacijo z bylavypolenna uporabljajo za obnovo jejunumu.
Intenzivno nego in obnovo. Vse patsientyprebyvali v bolnišnici za dolgo časa. Povprečna dlitelnostprebyvaniya v ICU bila 30 dni (od 10 do 75), incidenca je visoka. Dlitelnoevremya Vsi bolniki so bili na umetno dihanje, cirkulacija podderzhivalasinotropnymi pomeni. Hkrati so bolniki prejeli antibiotikishirokogo spektra. 11-krat smo izvedli drenažni abstsessapod pod nadzorom ultrazvoka ali CT 1 čas absces prepustna hirurgicheskimputem. Po prenosu na oddelku od glavnih razlogov za zapustitev sanacijo trudnogoprotekaniya hudo sklepnega in periartikularne kalcifikacijo zaradi myshechnyezhaloby in mišice slabost.Vosstanovlenie je postopno, 16 bolnikov bi lahko vypisanydomoy, medtem ko je bilo 2, začasno prenesenih na rehabilitacijski center.
Rekonstrukcija in preživetje. Več pozdneystadii v 15 od 18 bolnikov smo izvedli nepreryvnostipischevaritelnogo obnovo trakta. Pri tem bolniku umrli 2 (patsientyL. In R.), v tem zaporedju, pri 5 in 8 mesecev po tumorja in mediastinitis vsledstvieretsidiva metastazov- enega pacienta še pričakuje pacienti rekonstruktsiyu.5 doživel ponavljajoče pischevodomi anastomozo med gastrični sondi leži subkutano (n = 4) ali jejunum (n = 1). 6 bolnikov kot subkutano interponata uporablja tolstoykishki segmentu je Y3 uporablja subkutano in želodčni cevki v 1 bolniku, ki interponat debelo črevo smo odstranili, smo uporabili za vosstanovleniyapischevaritelnogo traktu interponat jejunumu (glej tabelo).
Podatki o 18 bolnikih z življenjsko nevarno mediastinitis, požiralnika perforacije ali razvivshimsyaposle zaradi uhajanja po operaciji na požiralniku.

   Pri enem pacientu, po vzpostavitve kontinuitete pischevaritelnogotrakta razvili hude pljučne zaplete in umrla po operaciji neskolkodney (pacient) -. Laparotomijo med rekonstruktsiiu imel ta bolnik več intraperitonealnyemetastazy. Po rekonstrukciji 10 bolnikov je imelo požiralnika enterokutannayafistula nov šiv. 8 bolnikov konservativnoelechenie dal lep na rezultatih 2 bolnikih se ta fistulektomiya.Pri 1 bolnik umrla 2,5 meseca po nepreryvnostiot sepse oživitev in odpovedi organa zaradi retsidiviruyuscheyinfektsiey Zaščita dihal 4 bolniki umrli po 3, 19,5, 24 in 25 mesecev po ponovni vzpostavitvi kontinuitete zaradi ponovitve tumorskih metastaz (oziroma bolnikih G., N. In F. M.). V času tega pisanja je bil še živ, 10 18patsientov- trajanje preživetja v razponu od 3 do 68,5mes.

razprava

Mediastinitis zaradi požiralniku perforiranjem ali puščanje po operatsiina požiralnika je bolezen, ki zahteva takojšnje zdravljenje raspoznavaniyai saj zapoznelo zdravljenje lahko povzroči vesmavysokoy smrtnost v območju od 30 do 50%. Zdravljenje techenie24 urah po perforacijo lahko privede do zmanjšanja smertnosti- Vendar raziskave izvedene v Rotterdamu, ni bilo razlike v urovnesmertnosti med bolnikih, zdravljenih v roku 24 ur, in po tem obdobje. Požiralnika perforacija zaradi endoskopijo in (ali) endoskopski dilatatsiiraspoznayutsya pogosto med ali kmalu po operaciji. Etiperforatsii ponavadi omejena, in če poprsnice ostalasintaktnoy, nato konzervativno zdravljenje z antibiotiki, parenteralno prehrano, in, če je potrebno, otsasyvayuschegodrenazha pogosto prinaša uspeh.
Tveganje hude mediastinitis, kar vodi v sepso in odpovedi organov, je največja na dolge obstoječih in razširjenih perforatsiyahpischevoda v primeru puščanja po operaciji na požiralniku, če poyavilasperforatsiya poprsnice. Uhajanje po resekcijo in obnova pischevodasoprovozhdaetsya zelo visoko smrtnost in je bolj chemv 50% Primerov vzrok smrti po operaciji operaciji pischevode.Posle ko je puščanje skoraj vedno pojavi huda mediastinitis kot so odprli plevralni listov med delovanjem. Sum puščanja nanalichie po operaciji na požiralniku pogosto pojavlja tolkona podlago kliničnih predstavitve, simptome in motnje serdechnogoritma sepso.
Pomembno je, da je bil ta zaplet zgodaj priznala, togdavovremya proizvaja in ustrezno zdravljenje omogoča predupredittyazheloe mediastinalni okužbo.
Ko perforacije, ki so že pripeljale do preboja poprsnice, mediastinitis kaže znake sepse agresivnih kirurških terapiya.Nalozhenie sklepih ali omejeno kirurškem posegu perforatsiiili pooperacijske uhajanja povezano z visoko stopnjo umrljivosti. V nashemissledovanii šivanja pri 3 bolnikih pa je bil tudi neuspešen.
Uporaba poprsnice ali mišic kot dodatno zaschityotverstiya perforacije vodi je okrevanje zelo redka.
Bolniki z spontanih ali iatrogenimi intratorakalnih perforatsiyamipischevoda zdravili z resekcijo požiralnika in požiralnika prekrivni otklonennoystomy, enterostomiji in mediastinalnih drenažo in plevralnyhpolostey, in rezultat je bil dober. Ta agresiven pristop bylnashim mejnik v zdravljenje krvavitve perforacije. To podhodbyl tudi uspešno uporablja pri bolnikih s pooperativno techyu.Rezektsiya teče del požiralnika s uvedbe zavrnjena stomypozvolyaet preprečili nadaljnjo okužbo mediastinuma. Drenirovaniesredosteniya in plevralni votlini torej suschestvennuyuchast lecheniya- ostanki abscesov Običajno je drenirovanypod echographic ali CT kontrolo. Pri 7 bolnikih po likvidatsiianastomoza novega požiralnika je bil položen enkrat subkutano oblegchitbolee kasnejšo rekonstrukcijo prebavnega trakta. Rekonstruktsiyabyla skoraj vedno zapletena in pogosto vodi do obrazovaniyufistul vratu, zdravljenje, ki pa nikoli predstavlyaloosoboy kompleksnost.
ezofagealni resekcija s perforacijami ali pooperacijske techiposle resekcijo ali požiralnika rekonstrukcije je radikalnymhirurgicheskim zdravljenje. Medtem ko vsi 18 bolniki preživeli neposredstvennoehirurgicheskoe obravnavo teh nevarne mediastinitis življenjsko posleoperatsionnayazabolevaemost je bila visoka, in vsi bolniki so za dolgo časa nahodilisv bolnišnici. Dolgo obdobje okrevanje nadaljuje doma.
Opisana skupina bolnikov je bila zelo heterogena posostavu, in zaradi tega ni bilo velike razlike v pričakovani prodolzhitelnostizhizni.
Zato je zaželeno, da se razvije enotna priporočila otnositelnolecheniya bolnikih s hudimi mediastinitis razvite po perforatsiipischevoda ali zaradi puščanja po operaciji na požiralniku. Patsientovs imajo omejeno življenjsko dobo (na primer, ker zanalichiya metastatskega raka požiralnika) je lahko primerno, s soglasjem vseh zainteresiranih strani, diskretno ravnanje. 

Reference:

1. Zakon SYK, Fok M, Wong J. Analiza tveganja pri resekciji ofsquamouscell raka požiralnika. Svetovna J Surg 1994-1918: 339-46.
2. Burnett CM, Rosemurgy AS, Pfeiffer EA. Lifethreateningacute zadnji mediastinitis zaradi požiralniku perforacijo. AnnThorac Surg 1990-1949: 979-83.
Prelomi in perforacije požiralnika: primer za conservativesupportive upravljanje. Ann Thorac Surg 1978, 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P Schattenkerk ME, Obertop H. Treatmentof požiralnika perforacija: Večvariantna analiza. BRJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gillo HC, sladni RA. Operativni in nonoperativemanagement iz požiralnika perforacije. Ann Surg 1981: 194: 57-63.
6. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Upravljanje instrumentalperforations v osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982: 84: 211-8.
7. Grillo HC, Wilkins EWjr. Požiralnika popravilo po latediagnosis ofintrathoracic perforacije. Ann Thorac Surg 1975: 20: 387-99.

Vzeto iz Ned Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 z uredniki razresheniyaglavnoy in avtorjev.