Klinični upravljanje kamnov v skupnem žolčevod

Dva dejavnika omeji kirurško zdravljenje žolčevoda kamni trenutno. Prvi - visoka učinkovitost metode endoskopsko retrogradno holangiopankreatografija (EPT) z sfinktra, ki so doživele kirurgov je 95%. Drugo - to je visoka stopnja tehničnega znanja zahteva, da odstranimo koščice v skupni žolčevod. Te okoliščine so razlog, da mnogi kirurgi raje opravljajo pooperativne ERCP namesto laparoskopsko choledochotomy.

Zelo pogosto bolniki s povišanimi vrednostmi jetrnih encimov poteka preoperativno EPT. Vendar pa je v poznejših endoskopski operaciji, le ena tretjina bolnikov ne pokažejo kamni v skupnem žolčevod. Sama diagnostični postopek označen z znatnim obolevnosti (10%) in smrtnost (približno 1%). Obstajata dve negativni lastnosti ERCP - stroški in dolga doba celjenja mišice zapiralke za Oddi, ki se običajno zmanjšajo za pridobivanje kamna. Ena tretjina bolnikov ERCP stroškov faktorja izravnave trajanje choledochotomy faktor operacije in prirojeno obolevnost ji, ki skrbi predvsem za starejše bolnike. Pri mlajših bolnikih večji pomen, je nevarnost za nastanek mišice zapiralke v Oddi stenoze po seciranje.

Po drugi strani pa je le 2/3 bolnikov s kamni skupnega žolčevoda izrazito povečanje vrednosti jetrnih encimov in / ali povečanje celotnega pretoka. Pri preostali tretjini, zato je treba odstraniti žolčevoda kamni, bodisi med ali po operaciji.

Pri odločanju, ali naj stori profilaktično preoperativno ERCP, ali čakati na operacijo in opravlja intraoperativno cholangiography, je treba upoštevati dejstvo, da so večino kanalov kamnov skupno žolčnih majhna in lahko gredo spontano. To dejstvo potrjuje zgodovino kliničnih podatkov in veliko verjetnostjo, da je večina bolnikov z zvišanimi jetrnimi encimi, in negativni rezultati ERCP prišlo spontano (ga) odskočne deske. Obstajajo primeri, ko holangiograficheski enkrat zaznal kamen v žolčevod in imenovanja so bili negativni.

Naj dodam, da obstaja možnost migracije skozi cistični vod en kamen pred izvedbo holetsistoektomii. V tem primeru pred ERCP z sfinktra olajšati prehod na nove kamna, vendar je bolnik prav tako ne bodo izgubili ničesar, če se ERCP izvede po operaciji. Po drugi strani, v medicinskih centrih, kjer je bogate izkušnje pri laparoskopski operaciji, povprečni odstotek (5%) ni preoperativno ERCP sme biti nižja. Ko cholangiogram pokazala kamen precejšnje velikosti, je treba izbirati med znotraj in pooperativnega načinu posredovanja.

V času, lahko odstranite delovanje kamen na več načinov (sl. 1). Najpogosteje-izkušeni laparoskopisty kirurgi uporabljajo dva izmed njih - laparoskopski revizije skupnega žolčevoda in širitev cistični vod s poznejšo ekstrakcijo s skupnim kanalskega kamen. Taktika zdravniku po velikosti kamna določi. Kamni manjša od 4 mm, ni mogoče odstraniti na podlagi njihove spontane poglobitvi. Cementni velikost od 4 do 8 mm mogoče odstraniti laparoskopsko s cistično vodu ali EPT. Kamni iz 8 do 14 mm, se lahko odstrani bodisi z ERCP, ali preko skupnega cistično vodu. Kamen več kot 14 mm, se lahko izvlečejo le s skupnim žolčevoda, saj je prevelika za varianto ERHP- litotripsijo, čemur sledi evakuacijo fragmentov po kateremkoli od zgornjih metod.

Za spremembo skupnega žolčevoda mora biti nujno branje. Revizijsko priporočljivo, kadar širi vod in pokaže prisotnost velikega kamna (10 mm), več kamnov ali okluzijo lumna kanalskih kamnov. Operacija ni primerna za majhne skale pretoka, saj bistveno poveča tveganje za kasnejše stenozo. Choledochotomy potrebno izvesti 8 mm optično cev in določenih dimenzij kanalskih svetlino za svobodo manipulacijo. Manipulacija kot celota je podobno odprto revizijo, vendar brez vsiljevanja pritrditvene šive. Žolčevoda secirali zgoraj dvanajstniku 12, mora biti rez vrednost enaka največji kamen. Uvedba sonde transpuzyrnoe drenažo-T oblike in šivanje za kanalske stene - vsi ti ukrepi zahtevajo usposobljene laparoskopsko spretnosti.

Pred kratkim je pozornost strokovnjakov osredotočili na metodo ekstrakcije kamnov velikosti 4-8 mm skozi cistični vod. Najširši del cistični vod, v bližini sotočja skupnem vodu je luknja. Z napihljiv balon je previdno počasi širitev lumen cistični vod s premerom, ki je le nekoliko manjši od notranjega premera skupnem vodu (navadno mogoče razširiti do 7 mm), vendar pa mora biti enak največjemu premeru kamna.

V večini primerov (80-90%), ekspanzijski pojavi uspešno, čeprav na tveganje poškodbe stičišču cistični vod s skupnim vodom, pa tudi najpogostejši vodu. Ali pa se sečevod balon dilatira uvedli v cistični vod s pomočjo vodnika in med postopkom širitve za vodu spremljati. Potem vnaša tanke, upogljive holedohoskop skozi katero zajeti in ekstrahiramo najbližjo kamen. Če je nekaj kamnov, je manipulacija ponovi. Razpoložljivi podatki potrjujejo visoko učinkovitost te metode. Med celotnim delovanjem je treba opraviti trajno obilo umivanje s toplo vodo. Če ste odstranili kamen, ki ga je ta metoda ne uspe, nadaljujte z laparoskopsko choledochotomy.

Osnova varne laparoskopske kirurgije na žolčevodov je dobro poznavanje normalne anatomije in njegovih možnosti. Vsaka operacija na žolčevodov je treba opraviti z zavestno odgovornostjo in previdno. Treba je razumeti resnosti možnih posledic v primeru napake. Vsak kirurg mora pošteno uresničiti njihov potencial in jih ne presegajo. Vsak negotovosti je treba pojasniti delovanje cholangiography. Ne bi smelo biti nobenega dvoma, ali obotavljanja, če je potrebno, izberite drugo, čeprav bolj konzervativna, a varen način zdravljenja.

Veter HG.



Uporabna Laparoskopska anatomija: trebuha in medenice

Zdieľať na sociálnych sieťach: