Oviranje kirurgija

V nadaljevanju objavljamo fragment poglavja 10 v knjigi "Clinical Surgery" (str. Condon, A. Nayhus, Klinični kirurgijo. 716 str., Ill. Per.s Eng. M., "The Practice" -McGraiv-Hill, 1998), Knjiga Moskva je mogoče kupiti ( "Medicinska knjiga", Komsomol možnost. 25), St. Petersburg ( "Hiša knjig", Nevsky pr., 28), ali pa da bi na založbi "The Practice" po telefonu (095) 203-61-02, 203 -60-35, 203-66-50 ali elektronnoypochte: [email protected] Glej tudi ww.

I. EtiologijaRazlikovati mehanskih in funkcionalnih razlogov kishechnoyneprohodimosti (tabela 1).. Mehansko obstrukcija vstrechaetsyachasche in ponavadi potrebuje operacijo. V 70-80 / 6sluchaev je zaradi obstrukcije tankega črevesa, v Tolstoj 20-3096. V starosti, z večjim frekvenčnim opuholevyhzabolevany in diverticulosis povečanj debelega črevesa in obstrukcije chastotatolstokishechnoy. A. Patologija peritonej, trebušne votline trebuha stene.
Najpogostejši razlog tonkokishechnoyneprohodimosti - adhezije, oblikovali poslegryzhesecheny in poslovanje na trebušnih organov. Lepilni neprohodimostchasche zapleteno operacijo v spodnji etaži bryushnoypolosti. V državah v razvoju, med vzroki obstrukcije pervoemesto traja Outdoor kršitev kila želodec.volvulus - motnje črevesne torzijski petli.Chasche Najpogostejši sigmasto volvulus (70-80% primerov) islepoy črevesu (10- 20%). Sigmoidno volvulus nablyudaetsyapri predolg mezenterij (dolihosigmoy) - se sprožilo faktoromneredko zaprtje. Ileocekalnem volvulus vrozhdennomnarushenii mogoče, če je zaklenjen (mobilna slepo črevo). Z volvulus tolstoykishki predispozicija duševne bolezni, starost sedeči način življenja. Zanka tankega črevesa lahko varjenju zakrutitsyavokrug ali prirojenih kabla peritonej. Če tonkoykishki kršitve v dveh točkah (konice ali hernial obročnimi) tvorjen "off" črevesja zanke. Včasih je vzrok za obstrukcijo sluzhitkrupnoe tvorba volumen, tolstuyuili stiskali v tanko črevo od zunaj.
B. črevesa patologija.
Med črevesnih obolenj, ki povzročajo egoneprohodimost, najbolj pogosti so tumorja.Tumorji debelega črevesa so pogostejši kot tumorji tanka kishki.V 50-70% primerov zakrivanja debelega črevesa zaradi rakom- U20% bolnikov z rakom kolona najprej manifestira akutno kishechnoyneprohodimostyu. Ileus lokalizatsiiopuholi značilnost levi polovici
Tabela 1. Vzroki obstrukcije črevesja

mehanska
Patologije peritonej, trebušne votline in stenokzhivota
adhezije
Gryzhizhivota (notranja in zunanja)
Obrat (tanek sigmasto, slepo črevo)
Prirojene peritonealno trakovi
Stiskanje črevesa zunaj (tumorja, absces, hematom, vaskularna anomalija, endometrioza) črevesna Patologija
Tumorji (maligne, metastaze)
Vnetne bolezni (Crohnova bolezen, divertikulitis, radiacijski enteritis)
Malformacije (atrezija, stenoza, aplazija)
Invaginacija
Travma (hematom na dvanajsterniku, zlasti proti vvedeniyaantikoagulyantov in hemofilijo)
obstrukcija črevesa
tujki
bezoars
žolčni kamni
odpade kamni
mekonija
barijev brozgo
Helmintoze (askaride preplet)
funkcionalnaparalitični ileus
spastično obstrukcija
bolezen
Hirschsprung
intestinalna psevdo-obstrukcija
Akutne motnje mezenteričnih promet
Okluzivna od nadrejenega mezenterične arterije
Mezenterična vene

kolona. in volvulus divertikulitis Tudi chascheporazhayut levi polovici debelega črevesa in frekvenca zasedena vtoroemesto vodilni vzrok obstrukcije črevesja.
V novorojenčka obstrukcija črevesja v primerih povzročil bolsheychasti atrezija. Atre Zee požiralnik, anusa in rektuma so pogostejši kot tonkoykishki atrezija. Med drugimi vzroki obstrukcije pri dojenčkih v pogostosti poryadkeubyvaniya pojavijo: bolezen, črevesne nezavershennyypovorot (Ladd sindrom) imekonievaya obstrukcija Hirschsprung je.
B. pečatenje črevesa.
obstrukcija črevesja lahko obuslovlenaproglochennym ali vstavi v anus s tujka. Rezhevstrechaetsya blokada debelega črevesa fekalnih kamni in barievoyvzvesyu- še redkejše - žolčni kamen ileus. Žolčnimi kamni, ki so nehal črevesnem lumnu, ponavadi zaljubljen v ileotsekalnogoklapana.
G. paralitični ileusRazvija v skoraj vsakem bolniku, ki je bil opravljen v trebuhu operatsiyuna. Med drugimi razlogi za pogoste pankreatitisa, slepiča, pyelitis, nefritis, pljučnica, zlomov prsne hrbtenice in poyasnichnogootdelov, elektrolitske motnje. Seznam obstrukcije prichinparaliticheskoy črevesja je prikazano v tabeli 2.
D. krči obstrukcija vstrechaetsyakrayne redko - če zastrupitve s solmi težkih kovin, uremia, porfirijo.
E. Hirschsprung bolezen (Prirojena aganglioztolstoy črevesa), pri novorojenčkih in črevesne zapore majhnih dojenčkih mozhetoslozhnitsya.
J. intestinalna psevdo-obstrukcija - hronicheskoezabolevanie označena z okvaro mo-Toriki prebavnega trakta (tanko črevo običajnega, vsaj - debelega črevesa in požiralnika). Zasegi zabolevaniyaprotekayut s svetlo kliniki mehanično obstrukcijo kotorayane potrdil niti radiološko ali med delovanjem. Inogdazabolevanie teče v družinah, včasih v kombinaciji z vegetativnoyneyropati rd ali miopatijo. Vendar pa je v večini primerov prichinuustanovit ne. Ko je diagnoza potrebni podatki opiratsyana radiografija je včasih potrebno diagnostično laparotomiya.Svoevremenny diferencialno diagnozo lahko zmanjša resnost letalnih zapletov mehanske zapore črevesa.
Tabela 2. Razlogi za paralitični ileus

Z. akutno narusheniyamezenterialnogo obtok.
Mezenterične arterije lahko posledica progresivnega emboliiili ateroskleroza- pa predstavlja 75% obstrukcije ga akutnih motenj krovoobrascheniya.Na delež tromboza mezenterićne žile, ki sestavljajo preostalih 25% povzročil. Trombozbryzheechnyh žile se pogosto razvije na podlagi nižjih vrst perfuzii.Vse akutnih motnjah prekrvavitve lahko privede do nekrozukishki in so opremljeni z visoko stopnjo umrljivosti, zlasti med starejšimi.

II. patogeneza
A. Gas kopica v črevesju - vodilni simptom črevesa. Narusheniepassazha vsebina prebavil intenzivna rostomaerobnyh in anaerobne bakterije in metan tvorijo vodik. Odnakobolshuyu del črevesnih plinov, je zrak s požiranjem, spodbujanje črevesja, ki prav tako moti.
Običajne GI žleze skozi ves dan sekretiruyutokolo 6 l vode, ki v veliki meri se absorbira v tonkoyi debelem črevesu. Raztezanje črevesnih zank v neprohodimostiesche več stimulira izločanje temveč inhibira absorpcijo. V rezultatevoznikaet bruhanje, kar vodi do izgube tekočine in elektrolitov.Razvivayutsya hipokaliemija in metabolična alkaloza.
B. Mehanicheskuyuneprohodimost črevo, kjer je krvni obtok steni črevesja, ki se imenuje strangulated. Lahko proizoytipri kršitve črevesa ali mezenterij, kot tudi v primeru kogdadavlenie v črevesnem lumnu presega intravaskularno davlenie.V rezultat razvoja ishemija, nekrozo in perforacijo črevesja. strangulacija obstrukcija in Rannyayadiagnostika hirurgicheskoevmeshatelstvo nujno pomoč, da bi preprečili perforacija črevesa, umenshittyazhest bolezni in zmanjšati umrljivost. Predoperativno podgotovkadolzhna lahko hitro in vključujejo korekturnim sredstvom in motnje elektrolitov.
. obstruktivni ileus kolona pri rak in divertikulitis redkosoprovozhdaetsya cirkulatorne motnje. Izjema sostavlyayutsluchai če je shranjena funkcijo ileocekalnem ventila. Ko etomtolstaya črevo še, da se raztezajo dokler proizoydetperforatsiya. Po Laplaceove zakon, napetost stene cevi je neposredno sorazmerna s svojo radij in notranjega tlaka. Perforatsiyachasche pojavlja v slepo črevo, ki ima največji polmer, zato izpostavimo močni raztezanje, chemdrugie debelega črevesa. Če je premer slepo črevo prevyshaet10-12 videli, je verjetnost perforacije je še posebej velika.
III. klinična slika
Klinični kartinazavisit vrsto obstrukcijo črevesja in raven oviro (tabela. 3). Glavni simptomi - slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, distention, zamudo blato in plina. Simptomi draženja bryushiny- znak nekroze ali perforacije črevesja. Levkocitoza (ali levkopenija), povišana telesna temperatura, tahikardija, lokalizirane bolečine pri palpatsiizhivota kažejo na hudi stanja bolnika (osobennoesli ima vse štiri atribute).
ob Fizični pregled obraschayutvnimanie na pooperativne brazgotine in strangulated kilo, inogdaeto omogoča diagnozo takoj. Bodite prepričani, da preživijo rektalnoeissledovanie (odpade kamni), in odpade okultno kri. Primeskrovi v blatu lahko pride Crohnova bolezen, zlokachestvennoyopuholyu, nekroza ali razjeda-divertiku oblikovani. Če lahko palpiruetsyauvelichennaya jeter z divjo površino predpolozhitmetastaziru tumorjem del. Avskultacija pljuč omogoča vyyavitpnevmoniyu - eden od vzrokov za paralitični ileus.
IV. Rentgenski pregledČe sumite, da oviro za črevesja pred vsegoprovodyat golo slikanje v trebušni votlini (v polozheniistoya in leži na hrbtu) in prsni koš (in v neperedney bokovoyproektsiyah rit). Prsni koš radiografija omogoča isklyuchitpnevmoniyu. S pomočjo CT trebuha je mogoče nastaviti raven in črevesje prichinuneprohodimosti.

A. Radiografija je razkrila trebuhu skopleniebolshogo količino plina v črevesnem lumnu (sl. 1). Obychnopo posnetkov ni mogoče ugotoviti, kakšne vrste črevesnih zank - tanek, tolstoyili tako - raztegnjena plina. V prisotnosti plina v tankem črevesu horoshovidny spiral gube sluznice ulkus zanimayuschieves premer (sl. 2). Ko nabiranje plinov v črevesju kishkevidny haustrum, ki zasedajo samo del poperechnikakishki (sl. 3).
B. Pri mehanskem Zapora tankega črevesa kolona plinskega malo ali pa je odsoten. Ko tolstokishechnoyneprohodimosti in nedotaknjena funkcija ileocekalnem ventilatolstoykishki poročajo o bistvenem napenjanje, plin, ne sme biti na voljo v tankem črevesu. Nedostatochnostileotsekal nožni ventil povzroči raztezanje tanko, še debelem črevesu.
V. Radiografija pridobljeni polozheniistoya ali ležečem na strani, gledano v splošnem vodoravni plasti plina tekočine. intestinalne zanke plinske napolni še oprokinutyhchash tvorita (skledo Klojber) Ali loki, ki so podobne obrnjen U. bukvyJ in razlikovati paralitičnega ileus obstrukcijo mehanicheskoytopkokishechpoy pomočjo Pregled rentgenoskopiibyvaet zelo težko (tab. 4). Da bi to naredili, rentgenokontrastnoeissledovanie peči čreva (s hitrim dajanjem barija ali vodorastvorimogokontrasta je jejunumu skozi sondo pazogastralny). Ko podozreniina tol-stokishechpuyu ovira rentgenske žarke issledovaniyaprotivopokazany.

V. Zdravljenje
A. Izdelava intestinalne obstrukcije ponavadi zahtevanujni kirurški poseg. Izraz delovanje opredelyaetsyatyazhestyu presnovne motnje, in vidomneprohodimosti pojav recept (sum delovanje zadušitev neprohodimostotkladyvat je nemogoče). V predoperativnega obdobja zdravljenja provodyatinfu-Sion in odpravljanje motenj tekočin in elektrolitov ter začeli raztezanje črevesa skozi nazogastralnyyili dolgo črevesne cevke. Antibiotiki, zlasti na obstrukcijo pripodozrenii zadušitve.
B. Operacija se lahko odloži v sleduyuschihsluchayah:
1. Če neprohodimostkishechnika razvija v zgodnjem pooperativnem obdobju,preživijo v črevesju dekompresijo ga nazogastrično ilidlinnogo črevesne sondo. Čez nekaj časa, lahko adhezije izginejo, in črevesja prehodnost je obnovljena.
2. Ko peritonealno karcinomatoza starayutsyaizbezhat poslovanja in opravlja dekompresijski črevesja skozi nazogastralnyyzond. Običajno se črevesna prehodnost obnovljena techenietreh dni. Če obstrukcija črevesa, pri teh bolnikih obuslovlenane tumorja, in še en razlog, zakaj kirurgija mozhetznachitelno izboljša stanje.
3. črevesa obstrukcija med poslabšanjem bolezniKrona To je mogoče rešiti s pomočjo medicinskega zdravljenja idekompressii črevesju preko nazogastrično ali dolgoročno kishechnyyzond.
4. invaginatsiikishechnika otroci lahko konzervativna terapija opazovanja previdni poskusi poravnati intussusceptum preko gidrostaticheskogodavleniya (barijev klistir). Pri odraslih, ta metoda ni uporabna, saj ne obravnava osnovne bolezni, ki je povzročila operacijo za klic v sili, Invaginacija navedena.
črevesa obstrukcija 5. hronicheskoychastichnoy in sevanje enteritisom operatsiyumozhno zamudo le v primeru, če ne obstaja sum strangulyatsionnuyuneprohodimost.
B. Vrsta operatsiiopredelyaetsya povzroči obstrukcija črevesna stanja in drugimioperatsionnymi ugotovitve. Primenyayutrassechenie adhezije gryzheseche nastavljena s plastiko hernial obroča (privnutrennih in zunanja trebušne kile). Kadar je prostor, ki zaseda lezij, ki zajema lumen črevesa, je lahko potrebno sozdaniiobhodnogo črevesne anastomozo, pri uvajanju kolostomo proksimalneeprepyatstviya ali črevesna resekcijo sledi v prejšnje stanje - črevesna novleniemnepreryvnosti.
Optimalna strategija zdravljenja retsidiviruyuscheytonkokishechnoy mehanično obstrukcijo še vedno ni edinogomneniya. Dva načina: "splinting" tankega črevesa in sondo enteroplikatsiya dlinnymkishechnym.

Visoko majhna onemogoča črevesa. Morda nalichieedinichnyh horizontalni ravni tekočine in plina. Nalichiegaza v kolonu ni značilno.	B. minimalnem tankega črevesa obstrukcija. Značilno vidnymnozhestvennye vodoravnih plasti kapljevine in pline (chashiKloybera). Prisotnost plina v kolonu ni značilno.	B. strangulacija intestinalne obstrukcije. Lahko bytkak enotno in večkratno horizontalno urovnizhidkosti in plina. Prisotnost plina v kolonu ni značilno.

Sl. 2. rentgensko trebušno votlino na tonkokishechnoyneprohodimosti. Jasno vidna spiralna zloži slizistoyobolochki zasedajo celoten premer debelega črevesa (označeno s puščicami).	Sl. 3. XRD vzorec trebušni votlini s tolstokishechnoyneprohodimosti. Haustrum viden (označeno s puščicami), kotoryezanimayut le del premera črevesa.